Protein Alımı

Giriş

Arka Plan

Protein alımı, beslenme yoluyla tüketilen protein miktarını ifade eder. Proteinler, vücudun doku ve organlarının yapısı, işlevi ve düzenlenmesi için elzem olan temel makromoleküllerdir. Proteinler, amino asit adı verilen daha küçük birimlerden oluşur; bunlardan bazıları, insan vücudu bunları sentezleyemediği ve doğrudan besinlerden almak zorunda olduğu için “esansiyel” olarak kabul edilir. Besinsel protein kaynakları arasında et, balık, yumurta ve süt ürünleri gibi hayvansal ürünlerin yanı sıra baklagiller, kuruyemişler, tohumlar ve tahıllar gibi bitkisel seçenekler yer alır. Tüketilen proteinin miktarı ve kalitesi, genel sağlığı ve fizyolojik süreçleri önemli ölçüde etkileyebilir.

Biyolojik Temel

Biyolojik düzeyde, proteinler çeşitli ve kritik roller oynar. Onlar kasların, biyokimyasal reaksiyonları katalize eden enzimlerin, sinyal ileten hormonların ve patojenlere karşı savunan antikorların birincil bileşenleridir. Proteinler ayrıca moleküllerin taşınmasında, sıvı dengesinin korunmasında ve hücrelere ve dokulara yapısal destek sağlamada rol oynar. Tüketimden sonra, diyet proteinleri amino asitlere ayrılır; bunlar daha sonra vücut tarafından emilir ve yeni proteinler oluşturmak veya enerji için kullanılmak üzere yeniden birleştirilir. Genetik varyasyonlar, bir bireyin farklı amino asitleri ve proteinleri nasıl metabolize ettiğini, absorbe ettiğini ve kullandığını etkileyebilir, bu da potansiyel olarak onların spesifik diyet proteini gereksinimlerini veya belirli protein kaynaklarına verdikleri yanıtları etkileyebilir. Örneğin, amino asit taşınmasında veya enzim aktivitesinde rol oynayan genler, protein verimliliğindeki bireysel farklılıklara katkıda bulunabilir.

Klinik Önemi

Protein alımının klinik önemi geniş kapsamlıdır. Protein eksikliği veya malnütrisyon olarak bilinen yetersiz protein alımı; kas kaybına, bozulmuş bağışıklık fonksiyonuna, çocuklarda büyüme geriliğine ve gecikmiş yara iyileşmesine yol açabilir. Aksine, özellikle uzun süreli aşırı yüksek protein alımı; artmış böbrek yükü, potansiyel dehidrasyon ve diğer besin emiliminde dengesizlikler gibi riskler taşıyabilir. Optimal protein alımı, sarkopeni (yaşa bağlı kas kaybı), obezite, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar dahil olmak üzere çeşitli sağlık durumlarının yönetiminde anahtar bir husustur. Sporcular ve yaralanmadan iyileşen bireyler, kas onarımını ve büyümesini desteklemek için genellikle daha yüksek protein alımına ihtiyaç duyarken, belirli metabolik bozuklukları olanların ise protein tüketimini dikkatle kontrol etmeleri gerekebilir.

Sosyal Önem

Protein alımı, halk sağlığı politikalarını, beslenme kılavuzlarını ve dünya genelindeki gıda güvenliği girişimlerini etkileyerek önemli bir sosyal öneme sahiptir. Günlük protein alımı önerileri yaşa, cinsiyete, aktivite düzeyine ve sağlık durumuna göre değişir; bu durum sıklıkla neyin “sağlıklı” bir diyet oluşturduğu konusunda halk arasında tartışmalara yol açar. Kültürel beslenme alışkanlıkları ve ekonomik faktörler, protein açısından zengin gıdalara erişimi ve bunların tüketimini büyük ölçüde etkiler; farklı sosyoekonomik gruplar ve bölgeler arasında sıklıkla eşitsizlikler gözlemlenmektedir. Bitki bazlı diyetlerin yükselişi ve sürdürülebilir gıda hareketleri, alternatif protein kaynaklarına ve bunların çevresel etkilerine olan dikkati de artırmış, protein tüketim modellerinin toplumsal önemini daha da vurgulamıştır.

Metodolojik ve İstatistiksel Zorluklar

Protein alımı üzerindeki genetik etkileri inceleyen araştırmalar, bulguların güvenilirliğini ve genellenebilirliğini etkileyen önemli metodolojik ve istatistiksel sınırlamalarla karşılaşmaktadır. Birçok çalışma, küçük örneklem boyutlarından muzdariptir; bu durum, yetersiz istatistiksel güce yol açarak hem yanlış-negatif sonuçların olasılığını hem de tanımlanan genetik varyantlar için etki büyüklüklerinin aşırı tahmin edilmesini artırır. Bu sorun, çalışma popülasyonlarının insan popülasyonlarının daha geniş çeşitliliğini doğru bir şekilde temsil edemediği potansiyel kohort yanlılığı ile daha da karmaşık hale gelmektedir, bu da bulguların farklı gruplara uygulanabilirliğini sınırlamaktadır. Sonuç olarak, ilk çalışmaların sonuçları, bağımsız kohortlar arasında tutarlı bir şekilde tekrarlanamayabilir, bu da bilimsel literatürde çelişkili sonuçlara yol açar.

Ayrıca, ilk genetik ilişkilendirme çalışmaları, özellikle çoklu test için daha az titiz istatistiksel düzeltme uygulananlar, bir genetik varyantın protein alımı üzerindeki görünen etkisinin abartıldığı etki büyüklüğü enflasyonuna eğilimli olabilir. Bu enflasyon, keşif kohortlarında bildirilen birçok ilişkinin sonraki doğrulama çalışmalarında istatistiksel anlamlılığa ulaşamaması nedeniyle replikasyon boşluklarına önemli ölçüde katkıda bulunur. Bulguların replikasyonu zorluğu, sağlam genetik belirteçleri güvenle tanımlamak için daha büyük, yeterli güce sahip çalışmaların ve meta-analizlerin gerekliliğini vurgulamaktadır. Böylesi bir replikasyon olmadan, protein alımıyla spesifik genetik ilişkilere duyulan güven zayıf kalır ve bu durum, bunların klinik veya halk sağlığı uygulamaları için potansiyellerini etkiler.

Fenotipik Tanım ve Genellenebilirlik

Protein alımını doğru bir şekilde değerlendirmek ve tanımlamak temel bir zorluk teşkil etmektedir, çünkü nicelendirilmesi genellikle gıda sıklığı anketleri veya 24 saatlik hatırlatıcılar gibi kendi bildirimine dayalı diyet değerlendirmelerine dayanmaktadır. Bu yöntemler, doğası gereği hatırlama yanlılığına, eksik bildirime veya fazla bildirime duyarlıdır ve gerçek genetik ilişkilendirmeleri gizleyebilen önemli ölçüde ölçüm hatası ortaya çıkarır. Farklı çalışmalar arasındaki diyet değerlendirme metodolojilerindeki değişkenlik, bulguların doğrudan karşılaştırılmasını ve sentezini daha da karmaşık hale getirmekte, genetik varyasyonlar ile gerçek protein tüketimi arasında tutarlı bağlantılar kurmayı zorlaştırmaktadır. Dahası, “protein alımı” tanımının kendisi de (örneğin, toplam gram, enerjinin yüzdesi) değişebilir ve sonuçların nasıl yorumlandığını ve karşılaştırıldığını etkiler.

Protein alımı üzerine genetik araştırmalarda önemli bir sınırlama, Avrupa kökenli popülasyonların tarihsel olarak aşırı temsil edilmesidir; bu durum, farklı soy grupları arasında genellenebilirlik konusunda endişelere yol açmaktadır. Genetik mimari, belirli allellerin sıklığı ve bağlantı dengesizliği (linkage disequilibrium) modelleri dahil olmak üzere, popülasyonlar arasında önemli ölçüde farklılık gösterebilir; bu da bir grupta tanımlanan genetik ilişkilendirmelerin başka bir grupta geçerli olmayabileceği veya ilgili olmayabileceği anlamına gelir. Bu çeşitliliğin eksikliği, mevcut bulguların küresel uygulanabilirliğini sınırlamakta ve genetik bilgiler popülasyona özgü varyasyonlar dikkate alınmadan uygulanırsa eşitsizliklere katkıda bulunabilir. Protein alımının genetik temelini kapsamlı bir şekilde anlamak için, genetik çalışmaların kapsamını daha çeşitli popülasyonları içerecek şekilde genişletmek çok önemlidir.

Çevresel Karıştırıcı Faktörler ve Açıklanamayan Varyans

Protein alımı yalnızca genetik tarafından belirlenmez; bununla birlikte, genetik ilişkilendirme çalışmalarında karıştırıcı faktörler olarak işlev görebilen karmaşık bir çevresel ve yaşam tarzı faktörleri ağı tarafından büyük ölçüde etkilenir. Sosyoekonomik durum, kültürel beslenme modelleri, gıdaya erişilebilirlik, kişisel tat tercihleri ve eğitim düzeyleri, beslenme alışkanlıklarını şekillendirmede önemli roller oynar ve genetik etkileri maskeleyebilir veya değiştirebilir. Gen-çevre etkileşimlerinin karmaşık doğası, bir genetik varyantın protein alımı üzerindeki etkisinin yalnızca belirli çevresel koşullar altında belirgin hale gelebileceği anlamına gelir; bu da genlerin ve çevrenin bağımsız katkılarını ayrıştırmayı zorlaştırır. Bu güçlü çevresel karıştırıcı faktörlerin yetersiz dikkate alınması, sahte genetik ilişkilendirmelere yol açabilir veya gerçek genetik etkileri gizleyebilir.

Protein alımıyla ilişkili birkaç genetik lokusun tanımlanmasına rağmen, kalıtımının önemli bir kısmı açıklanamamış durumdadır; bu durum “eksik kalıtım” olarak bilinen bir olgudur. Bu durum, nadir varyantlar, yapısal genomik varyasyonlar veya birden fazla gen arasındaki karmaşık epistatik etkileşimleri potansiyel olarak içeren sayısız genetik faktörün henüz keşfedilmediğini veya tam olarak karakterize edilmediğini düşündürmektedir. Bu karmaşık genetik mimarileri ve bunların yaşam tarzı ve çevresel faktörlerle dinamik etkileşimlerini keşfetmek için daha fazla araştırma gereklidir. Protein alımının genetik temelinin tam olarak anlaşılması, bu karmaşık ilişkilerin sürekli olarak araştırılmasını ve şu anda bilinmeyen genetik katkıda bulunan faktörlerin belirlenmesini gerektirmektedir.

Varyantlar

Birçok gendeki genetik varyasyonlar, metabolik yanıtlarda, besin işlenmesinde ve genel sağlıkta bireysel farklılıklara katkıda bulunarak, vücudun protein alımını nasıl kullandığını ve buna nasıl yanıt verdiğini potansiyel olarak etkiler. Bunlar arasında temel metabolik yollarda yer alan genler kilit rol oynar. Örneğin, Fibroblast Büyüme Faktörü 21’i kodlayan FGF21geni, glikoz ve lipid metabolizmasını, enerji harcamasını ve insülin duyarlılığını düzenleyen kritik bir metabolik hormondur.FGF21 içindeki rs838133 varyantı, genin ekspresyonunu veya işlevini değiştirerek, bir bireyin metabolik profilini ve vücudunun diyet proteinini ve diğer makro besinleri ne kadar verimli işlediğini etkileyebilir . Benzer şekilde, Beta-Klotho’yu kodlayanKLB geni, FGF21 sinyalizasyonu için gerekli bir ko-reseptör olarak işlev görür. KLB’deki rs11940694 ve rs28712821 gibi varyantlar, FGF21’in metabolik etkilerinin etkinliğini değiştirebilir, besin dağılımını etkileyebilir ve potansiyel olarak vücudun diyetteki değişen protein seviyelerine verdiği yanıtı etkileyebilir . Bir diğer önemli oyuncu ise Glukokinaz Düzenleyici Proteini kodlayanGCKRgenidir. Bu protein, glikoz metabolizmasında önemli bir enzim olan glukokinazın aktivitesini kontrol eder.GCKR’deki rs780094 varyantı, sıklıkla değişmiş glikoz ve lipid profilleriyle ilişkilidir, bu da karaciğer ve pankreasın protein ve karbonhidrat tüketiminden kaynaklananlar da dahil olmak üzere besin akışlarını nasıl yönettiğini etkileyebileceğini düşündürmektedir .

Daha ileri genetik varyasyonlar, daha geniş metabolik ve düzenleyici rollere sahip genlere uzanır. Örneğin, ADH1B geni, öncelikle alkol metabolizması için kritik bir enzim olan Alkol Dehidrogenaz 1B’yi kodlar. rs1229984 varyantının alkol yıkım hızını önemli ölçüde artırdığı bilinmektedir; protein alımıyla doğrudan bağlantısı dolaylı olsa da, bu varyanttan etkilenen genel metabolik yük ve karaciğer fonksiyonu, protein sentezi ve yıkımı da dahil olmak üzere besin işleme ile etkileşime girebilir . RARB geni veya Retinoik Asit Reseptörü Beta, A vitamininin bir türevi olan retinoik asidin gen ekspresyonu üzerindeki etkilerine aracılık eden, hücre büyümesini, farklılaşmasını ve metabolizmasını etkileyen bir nükleer reseptördür. RARB’deki rs1603977 ve rs12715065 gibi varyantlar, genin düzenleyici kapasitesini değiştirebilir, potansiyel olarak besin algılama ve protein metabolizmasıyla kesişen metabolik yolları etkileyebilir . Ek olarak, rs6601299 varyantını içeren PPP1R3B-DT lokusu, glikojen sentezinde rol oynayan PPP1R3Bgenini düzenleyebilen farklı bir transkripti ifade eder. Bu tür varyasyonlar, glikojen depolamasını ve glikoz homeostazını etkileyebilir; bunlar enerji dengesi ve vücudun proteinin glukoneojenik potansiyeli de dahil olmak üzere farklı makro besinleri nasıl işlediği ile yakından bağlantılıdır .

Doğrudan metabolik düzenleyicilerin ötesinde, hücresel süreçlerde, adezyonda ve kodlamayan RNA işlevinde yer alan diğer genler de genel sağlığı ve besin yanıtlarını incelikle etkileyebilir. Kan grubu belirlemesinden sorumlu ABO geni, aynı zamanda intronik rs579459 varyantını da barındırır. Başlıca kan gruplarıyla bilinse de, ABOiçinde veya yakınındaki varyantlar çeşitli metabolik özellikler ve hastalık riskleri ile ilişkilendirilmiştir, bu da protein de dahil olmak üzere diyet bileşenlerine verilen yanıtları dolaylı olarak modüle edebilecek pleiotropik etkiler düşündürmektedir . Ras Etkileşimli Protein 1’i kodlayanRASIP1 geni, özellikle vasküler sağlıkta hücre adezyonu ve göçünde rol oynar. rs34050136 varyantı bu hücresel işlevleri etkileyebilir, doku bütünlüğünü ve doku onarımı ve bakımı için protein de dahil olmak üzere besin mevcudiyeti tarafından geniş ölçüde desteklenen sinyal yollarını etkileyebilir . Benzer şekilde, Katenin Alfa 2’yi kodlayan CTNNA2 geni, özellikle sinir dokularında hücreler arası adezyon ve sitoskeletal organizasyonda rol oynar. rs445551 varyantı, doğrudan metabolik olmasa da, besin kullanımının gerçekleştiği genel fizyolojik ortama katkıda bulunan bu yapısal ve sinyal rollerini etkileyebilir . Son olarak, LMCD1-AS1, rs59756727 varyantının düzenleyici kapasitesini potansiyel olarak etkileyebileceği uzun kodlamayan bir RNA’yı temsil eder. LncRNA’lar, gen ekspresyonu ve metabolik düzenlemedeki rolleriyle giderek daha fazla tanınmaktadır, bu da LMCD1-AS1’deki varyasyonların besin algılama, enerji metabolizması ve kardiyovasküler sağlıkla ilgili yolları incelikle etkileyebileceğini düşündürmektedir; bunların hepsi diyetle alınan protein alımına yanıt verir .

Önemli Varyantlar

RS ID	Gen	İlişkili Özellikler
rs838133	FGF21	homocysteine measurement energy intake cathepsin D measurement triglyceride measurement taste liking measurement
rs11940694 rs28712821	KLB	alcohol consumption quality blood urea nitrogen amount alcohol drinking gout serum gamma-glutamyl transferase measurement
rs1229984	ADH1B	alcohol drinking upper aerodigestive tract neoplasm body mass index alcohol consumption quality alcohol dependence measurement
rs1603977 rs12715065	RARB	protein intake measurement
rs780094	GCKR	urate measurement alcohol consumption quality gout low density lipoprotein cholesterol measurement triglyceride measurement
rs6601299	PPP1R3B-DT	high density lipoprotein cholesterol measurement depressive symptom measurement, non-high density lipoprotein cholesterol measurement total cholesterol measurement triglyceride measurement low density lipoprotein cholesterol measurement
rs579459	ABO - Y_RNA	erythrocyte count total cholesterol measurement low density lipoprotein cholesterol measurement E-selectin amount coronary artery disease
rs34050136	RASIP1	protein intake measurement
rs445551	CTNNA2	acute myeloid leukemia protein intake measurement diet measurement body height
rs59756727	LMCD1-AS1	protein intake measurement

Protein Alımını ve Değerlendirmesini Tanımlama

Protein alımı, belirli bir dönemde diyet yoluyla tüketilen toplam protein miktarını ifade eder ve genellikle günlük gram olarak veya toplam kalori alımının bir yüzdesi olarak ifade edilir. Kavramsal olarak, vücudun dokuları, enzimleri, hormonları ve diğer yaşamsal molekülleri için temel yapı taşları olan amino asitlerin diyet yoluyla sağlanmasını temsil eder. Operasyonel olarak, protein alımı en yaygın olarak, tüketilen yiyecek ve içeceklerin protein içeriğini nicelendirmeyi amaçlayan 24 saatlik diyet hatırlatıcıları, besin sıklığı anketleri (FFQs) veya besin günlükleri gibi diyet değerlendirme yöntemleri aracılığıyla tanımlanır ve ölçülür. Bu yöntemler alışılmış alımın bir tahminini sağlasa da, raporlama yanlılıklarına ve hatırlama hatalarına tabidirler.

Diyet değerlendirmelerinin ötesinde, protein alımı dolaylı olarak biyokimyasal belirteçler aracılığıyla da değerlendirilebilir; ancak bunlar genellikle doğrudan alımdan ziyade protein durumunu veya metabolizmasını yansıtır. Örneğin, idrarla azot atılımı, özellikle üre azotu, son protein alımını ve genel azot dengesini yansıtan bir biyobelirteç olarak hizmet edebilir. Plazma veya idrardaki belirli amino asitlerin yüksek seviyeleri daha yüksek protein tüketimini gösterebilirken, düşük seviyeler yetersiz alımı düşündürebilir. Bu ölçüm yaklaşımları, hem beslenme durumunun klinik değerlendirmeleri hem de değişen protein tüketim seviyelerinin sağlık üzerindeki etkilerini araştıran bilimsel çalışmalar için kritik öneme sahiptir ve bir bireyin gerçek protein maruziyetine dair daha net bir anlayış oluşturmaya yardımcı olur.

Protein Alım Düzeyleri ve Durumunun Sınıflandırılması

Protein alımına yönelik sınıflandırma sistemleri, yetersizden aşırıya doğru düzeyleri kategorize ederek, öncelikli olarak belirlenmiş beslenme kılavuzlarına ve fizyolojik gereksinimlere dayanır. Örneğin, protein için Önerilen Günlük Alım Miktarı (RDA), belirli bir yaşam evresi ve cinsiyet grubundaki neredeyse tüm (%97-98) sağlıklı bireylerin besin gereksinimlerini karşılamaya yeterli ortalama günlük diyet alım düzeyini temsil eden önemli bir eşiktir. ÖGA’nın altındaki alım, sıklıkla suboptimal veya potansiyel olarak yetersiz olarak sınıflandırılır ve özellikle hassas popülasyonlarda protein-enerji malnütrisyonu veya sarkopeni endişelerine yol açar. Aksine, ÖGA’nın önemli ölçüde üzerindeki alım, yüksek veya aşırı olarak sınıflandırılabilir ve uzun vadeli sağlık etkileri üzerine araştırmalar devam etmektedir.

İleri sınıflandırmalar, sadece yetersizliği önlemenin ötesinde, yaşlı yetişkinlerde kas bakımı veya kilo yönetimi için tokluk gibi belirli sağlık faydalarıyla ilişkili düzeyleri ifade eden optimal protein alımını içerir. Klinik sınıflandırmalar, genellikle antropometrik ölçümler, biyokimyasal belirteçler ve klinik belirtilere dayalı olarak teşhis edilen, hafiften şiddetli protein-enerji malnütrisyonuna kadar değişen protein yetersizliği için şiddet derecelendirmelerini içerebilir. Bu kategorik yaklaşımlar, faydalı olmakla birlikte, bazen protein alımını bir süreklilik boyunca gören, yaş, aktivite düzeyi ve sağlık durumu gibi faktörlerden etkilenen, ihtiyaçlar ve yanıtlardaki bireysel değişkenliği kabul eden boyutsal perspektiflerle tamamlanır.

Terminoloji, Nomenklatür ve İlgili Kavramlar

Protein alımına ilişkin terminoloji, kapsamlı bir anlayış için kritik öneme sahip bir dizi temel terim ve ilgili kavramı kapsar. “Protein kalitesi”, bir protein kaynağının amino asit bileşimini ve sindirilebilirliğini ifade eden hayati bir kavramdır; “tam proteinler” dokuz temel amino asidin tamamını yeterli miktarlarda sağlarken (tipik olarak hayvansal ürünlerde bulunur), “eksik proteinler” ise bir veya daha fazla temel amino asitten yoksundur. “Azot dengesi”, azot alımı (öncelikli olarak proteinden) ile azot atılımı arasındaki farkı tanımlayan, genel protein metabolizmasının ve vücudun protein depolarını inşa edip etmediğini, koruyup korumadığını veya parçalayıp parçalamadığını gösteren başka bir temel kavramdır. Pozitif azot dengesi doku yapımını, negatif denge yıkımı düşündürürken, sıfır denge ise dengeyi gösterir.

Tarihsel terminoloji ve gelişen nomenklatür, proteinle ilgili tartışmaları da şekillendirir. “Birinci sınıf protein” ve “ikinci sınıf protein” gibi daha önceki terimler, protein kaynaklarını algılanan kalitelerine göre ayırt etmek için kullanılıyordu; bunlar büyük ölçüde Protein Sindirilebilirliği Düzeltilmiş Amino Asit Skoru (PDCAAS) ve Sindirilebilir Esansiyel Amino Asit Skoru (DIAAS) gibi daha hassas ölçütlerle değiştirilmiştir. Protein alımının kas protein sentezi için maksimum düzeyde faydalı olduğu teorik bir egzersiz sonrası dönemi ifade eden “anabolik pencere” gibi ilgili kavramlar ve insanların ve hayvanların hedeflenen bir protein alımına ulaşmak için gıda alımını düzenlediğini varsayan “protein kaldıraç hipotezi”, bu alandaki karmaşıklığı ve devam eden bilimsel araştırmaları daha da gözler önüne sermektedir.

Protein Alımı Dengesizliklerinin Klinik Spektrumu

Hem yetersiz hem de aşırı protein alımı, vücudun metabolik dengesizliklere adaptif yanıtlarını yansıtan çeşitli klinik belirti ve semptomlara yol açabilir. Yetersiz protein veya protein-enerji malnütrisyonu, genellikle kas kaybı, yaygın zayıflık ve sürekli yorgunluk olarak ortaya çıkar ve ödem, bozulmuş bağışıklık fonksiyonu ve zayıf yara iyileşmesi gibi daha ciddi durumlara ilerler. Çocuklarda, şiddetli eksiklik, aşırı zayıflık ile karakterize marasmus veya görünüşte yeterli kalori alımına rağmen ödem, cilt lezyonları ve saç değişiklikleri ile belirgin kwashiorkor olarak kendini gösterebilir. Tersine, kronik aşırı protein alımı, özellikle yeterli hidrasyon olmadan, dehidrasyon, artan susuzluk ve gastrointestinal rahatsızlık gibi semptomlara yol açabilir. Uzun süreli yüksek alım, böbrekler üzerinde artan bir metabolik yük oluşturabilir, potansiyel olarak yüksek glomerüler filtrasyon hızlarına ve artan kalsiyum atılımına yol açabilir; bu da duyarlı bireyleri zamanla böbrek taşı oluşumuna veya kemik demineralizasyonuna yatkın hale getirebilir.

Protein alımı dengesizliklerinin ortaya çıkış şekilleri genellikle sinsidir; semptomlar kademeli olarak gelişir ve şiddet açısından büyük farklılıklar gösterir. Subklinik eksiklikler sadece hafif yorgunluk veya azalmış fiziksel performans olarak ortaya çıkabilirken, şiddetli eksiklikler özellikle yaşlılar, hastanede yatan hastalar ve küçük çocuklar gibi hassas popülasyonlarda hayatı tehdit edici olabilir. Benzer şekilde, aşırı protein alımının olumsuz etkileri genellikle kroniktir; akut semptomlar, alım son derece yüksek olmadıkça veya böbrek yetmezliği gibi önceden var olan durumlarla birleşmedikçe nadirdir. Klinik fenotipler, dengesizliğin derecesi, süresi ve bireyin genel beslenme durumu ile sağlığından etkilenerek çeşitlilik gösterir.

Fizyolojik Değerlendirme ve Biyobelirteçler

Protein alımını ve durumunu değerlendirmek, subjektif ve objektif ölçüm yaklaşımlarının bir kombinasyonunu içerir. Subjektif ölçümler arasında, alışılmış protein tüketim alışkanlıkları hakkında fikir veren 24 saatlik diyet hatırlatmaları veya besin sıklığı anketleri gibi detaylı diyet öyküleri yer alır. Objektif ölçümler ise vücut ağırlığı, boy, vücut kitle indeksi (BMI), orta üst kol çevresi (MUAC) ve deri kıvrım kalınlığı gibi, kas kütlesini ve genel beslenme durumunu dolaylı olarak yansıtabilen antropometrik değerlendirmeleri kapsar. Biyokimyasal belirteçler, protein durumunu değerlendirmek için kritik öneme sahiptir; bunlar arasında visseral protein durumunun göstergeleri olan serum albümin, prealbümin ve transferrin bulunur, ancak seviyeleri inflamasyon, hidrasyon ve karaciğer fonksiyonlarından etkilenebilir. İdrar üre nitrojeni (UUN) atılımı, bir dönem boyunca net protein katabolizmasını veya anabolizmasını yansıtan azot dengesini tahmin etmek için kullanılabilir.

Ek tanı araçları ve biyobelirteçler, protein metabolizması ve vücut kompozisyonu hakkında daha kapsamlı bilgiler sağlar. Kreatinin-boy indeksi, kas kütlesi tahmini sunarken, plazmadaki spesifik amino asit profilleri belirli eksiklikleri veya dengesizlikleri ortaya çıkarabilir. Çift enerjili X-ray absorbsiyometrisi (DEXA) veya biyoimpedans analizi (BIA) gibi gelişmiş görüntüleme teknikleri, yağsız vücut kütlesini hassas bir şekilde ölçerek kas protein depolarının objektif ölçümlerini sağlayabilir. El kavrama gücü testleri veya fiziksel performans bataryaları gibi fonksiyonel değerlendirmeler, protein eksikliği durumlarında sıklıkla bozulmuş olan kas fonksiyonunu doğrudan değerlendirir. Bu ölçüm ölçekleri ve araçları, klinisyenlerin risk altındaki bireyleri belirlemesine, beslenme müdahalelerinin etkinliğini izlemesine ve çeşitli malnütrisyon formları arasında ayrım yapmasına yardımcı olur.

Bireysel Değişkenlik ve Tanısal Hususlar

Protein alımı dengesizliklerinin klinik görünümü ve etkisi, genetik faktörler, metabolik hızlar, fiziksel aktivite düzeyleri ve altta yatan sağlık koşullarının karmaşık etkileşimiyle şekillenen önemli bireyler arası farklılıklar gösterir. Yaşa bağlı değişiklikler özellikle dikkat çekicidir; bebekler ve çocukların büyüme ve gelişme için yüksek protein gereksinimleri olduğundan, eksikliğin ciddi sonuçlarına karşı oldukça duyarlıdırlar. Yaşlılar ise genellikle sarkopeni riskinin artmasıyla karşı karşıyadır ve kas kütlesini ve işlevini korumak için yüksek protein ihtiyaçlarına sahiptir. Cinsiyet farklılıkları da rol oynar; erkekler, ortalama olarak daha büyük kas kütlesine sahip olmaları nedeniyle genellikle daha yüksek mutlak protein gereksinimlerine sahiptir, ancak göreceli ihtiyaçlar benzer olabilir. Hormonal profiller de kas protein sentezi ve yıkımını etkileyerek fenotipik çeşitliliğe katkıda bulunur.

Protein dengesizliğinin atipik belirtileri, özellikle inflamatuar bağırsak hastalığı, kronik böbrek hastalığı veya karaciğer patolojileri gibi kronik hastalıkların varlığında ortaya çıkabilir; bu hastalıklar protein emilimini, metabolizmasını veya atılımını değiştirebilir, böylece diğer durumları maskeleyebilir veya taklit edebilir. Tanısal önem açısından, açıklanamayan kilo kaybı, kalıcı ödem, tekrarlayan enfeksiyonlar veya fiziksel işlevde ani bir düşüş gibi belirli belirtiler uyarı işaretleri olarak hizmet eder ve protein durumunun acil olarak araştırılmasını gerektirir. Protein eksikliğini anemi, kalp yetmezliği veya tiroid disfonksiyonu gibi benzer semptomların diğer nedenlerinden ayırmak için ayırıcı tanı kritik öneme sahiptir. Protein durumu aynı zamanda prognostik bir gösterge olarak da işlev görür; şiddetli protein-enerji malnütrisyonu artan morbidite ve mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkilidir, kronik aşırı alım ise, özellikle önceden böbrek yetmezliği olan kişilerde, uzun vadeli böbrek sağlığı sonuçlarını tahmin edebilir. Klinik korelasyonlar, protein durumunun immün yetkinlik, yara iyileşmesi ve hastalık veya yaralanmadan genel iyileşme üzerindeki yaygın etkisini vurgulamaktadır.

Protein Sindirimi, Emilimi ve Amino Asit Metabolizması

Protein alımı, sindirim sisteminde başlayan karmaşık bir dizi biyolojik süreci başlatır. Diyetsel proteinler, midedeki pepsin ve ince bağırsaktaki tripsin ve kimotripsin gibi çeşitli proteolitik enzimlerin etkisiyle daha küçük peptitlere ve bireysel amino asitlere parçalanır. Bu enzimatik hidroliz, amino asitlerin emilim için kullanılabilir hale gelmesi açısından kritiktir. Ortaya çıkan amino asitler ve küçük peptitler, daha sonra bağırsak epitel hücrelerinden geçerek kan dolaşımına aktif olarak taşınır; bu süreç, hücresel zarlara gömülü spesifik taşıyıcı proteinler gerektirir.

Emildikten sonra, amino asitler portal dolaşıma girer ve öncelikli olarak karaciğere yönlendirilir; karaciğer, bunların ilk metabolizmasında merkezi bir rol oynar. Karaciğer yeni proteinler sentezleyebilir, enerji depolama için amino asitleri glikoza veya yağ asitlerine dönüştürebilir veya acil enerji üretimi için onları katabolize edebilir. Protein sentezi (anabolizma) ve yıkımı (katabolizma) arasındaki denge sıkı bir şekilde düzenlenir ve vücudun genel amino asit havuzuna katkıda bulunur; bu havuz, vücut genelinde yapısal proteinlerin, enzimlerin, hormonların ve nörotransmitterlerin sentezi dahil olmak üzere çeşitli hücresel işlevler için bir rezervuar görevi görür.

Hücresel Sinyalleşme ve Protein Sentezi Düzenlemesi

Amino asitlerin, özellikle lösin gibi dallı zincirli amino asitlerin bulunabilirliği, hücresel büyüme ve protein sentezi için kritik bir sinyal görevi görür. Bu sinyalleşme genellikle, hücre büyümesini, çoğalmasını ve protein translasyonunu kontrol etmek için besin durumunu, büyüme faktörlerini ve enerji seviyelerini entegre eden önemli bir düzenleyici ağ olan rapamisinin mekanistik hedefi kompleks 1 (mTORC1) yolu üzerinde yoğunlaşır. Yeterli amino asit alımıyla mTORC1’in aktivasyonu, protein sentezinin başlatılmasını ve uzamasını teşvik ederek kas protein birikiminin ve diğer anabolik süreçlerin artmasına yol açar. İnsülin gibi hormonlar da, protein sentezini daha da uyarmak ve protein yıkımını engellemek için amino asitlerle sinerjistik olarak çalışarak önemli bir rol oynar.

Doğrudan sinyalleşmenin ötesinde, protein alımı, proteinlerin sentezini ve yıkımını düzenleyen gen ekspresyonu modellerini etkiler. Amino asit seviyelerine yanıt olarak spesifik transkripsiyon faktörleri aktive edilir veya baskılanır; bu da ribozomal proteinleri, translasyon faktörlerini ve amino asit metabolizmasında yer alan enzimleri kodlayan genlerin transkripsiyonunu değiştirir. Bu karmaşık düzenleyici ağ, protein sentezinin vücudun ihtiyaçlarına ve besin bulunabilirliğine göre verimli bir şekilde yönetilmesini sağlayarak hücresel onarım, adaptasyon ve büyümeye katkıda bulunur.

Protein Kullanımı Üzerindeki Genetik Etkiler

Protein alımına bireysel yanıtlar, protein sindirimi, amino asit emilimi ve sonraki metabolizmanın verimliliğini etkileyen genetik varyasyonlardan önemli ölçüde etkilenir. Sindirim enzimleri, amino asit taşıyıcıları veya temel metabolik enzimler kodlayan genlerdeki polimorfizmler, vücudun diyet proteinini ne kadar etkili bir şekilde işlediğini ve kullandığını değiştirebilir. Örneğin, azot metabolizması veya amino asit katabolizması ile ilişkili genlerdeki varyasyonlar, bir bireyin optimal protein gereksinimlerini veya değişen protein alımları altında metabolik dengesizliklere yatkınlıklarını etkileyebilir. Bu genetik farklılıklar, kas bakımı, büyüme veya genel sağlığı desteklemek için proteine yönelik kişiselleştirilmiş gereksinimlere yol açabilir.

Ayrıca, DNA metilasyonu ve histon modifikasyonları gibi epigenetik modifikasyonlar, temel DNA dizisini değiştirmeden, uzun süreli protein alım düzenlerine yanıt olarak gen ekspresyonunu modüle edebilir. Bu modifikasyonlar, besin algılama, metabolik yollar ve hücresel adaptasyon ile ilişkili genlerin aktivitesini etkileyebilir, potansiyel olarak bir bireyin metabolik fenotipini ve protein tüketimiyle ilişkili uzun vadeli sağlık sonuçlarını etkileyebilir. Bu epigenetik değişiklikler, benzer miktarda protein tüketen bireyler arasında gözlemlenen değişken fizyolojik yanıtlara katkıda bulunabilir.

Sistemik Homeostazi ve Organa Özgü Etkiler

Yeterli protein alımı, sistemik homeostaziyi sürdürmek ve birden fazla organ sisteminin düzgün işleyişini desteklemek için elzemdir. Böbrekler, aşırı amino asitlerin katabolizmasından oluşan, başlıca üre olmak üzere nitrojenli atık ürünleri süzmede hayati bir rol oynar. Sürekli yüksek protein alımı, böbrekler üzerindeki metabolik yükü artırabilir ve sıvı ile elektrolit dengesini korumak için verimli telafi edici yanıtları gerektirebilir. Karaciğer, merkezi metabolik merkez olarak, değişen protein yüklerini yönetmek için metabolik yollarını da uyarlar; glukoneogenez, lipogenez ve plazma proteinlerinin sentezini düzenler.

Atık yönetiminin ötesinde, protein alımı dokuya özgü biyolojiyi derinden etkiler. Kas proteini sentezi, onarımı ve büyümesi için kritik olup, kas kütlesini ve gücünü etkiler. Protein, kemiklerin birincil organik matrisi olan kollajen sentezi için gerekli amino asitleri sağlayarak ve kemik metabolizmasının hormonal düzenleyicilerini etkileyerek kemik sağlığına da katkıda bulunur. Sistemik olarak protein, antikorların ve bağışıklık hücrelerinin sentezi yoluyla bağışıklık fonksiyonuna katkıda bulunur ve sıvı dengesini korumada, besinleri taşımada ve çeşitli peptit hormonları aracılığıyla sinyal iletiminde önemli bir rol oynar; böylece tüm organizma üzerindeki yaygın etkisini gösterir.

Hücresel Algılama ve Hücre İçi Sinyalleşme

Vücut, protein alımını ve bunun sonucunda ortaya çıkan amino asit mevcudiyetini algılamak için gelişmiş mekanizmalara sahiptir ve karmaşık hücre içi sinyal şelalelerini başlatır. Bunlar arasında kilit öneme sahip olan, amino asitler, büyüme faktörleri ve enerji seviyeleri dahil olmak üzere besin durumunu entegre eden merkezi bir merkez görevi gören memeli rapamisin hedefi kompleks 1 (mTORC1) yoludur. Hücre zarındaki SLC7A5 (aynı zamanda LAT1olarak da bilinir) gibi amino asit taşıyıcıları, sadece amino asit girişini kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamandaRag GTPazlar gibi düzenleyici proteinlerle etkileşimler yoluyla mTORC1’i doğrudan veya dolaylı olarak aktive eden transseptörler olarak da işlev görür. Bu aktivasyon, aşağı akış hedeflerinin fosforilasyonuna yol açarak protein sentezini ve hücre büyümesini teşvik ederken katabolik süreçleri inhibe eder.

mTORC1’in ötesinde, protein alımı diğer önemli sinyal yollarını da etkiler. Örneğin, artmış amino asit mevcudiyeti, özellikle amino asit yoksunluğu koşulları altında, amino asit metabolizması ve taşınmasında rol alan genlerin ekspresyonunu düzenleyenATF4 gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivitesini modüle edebilir. Geri bildirim döngüleri bu sistemlerin ayrılmaz bir parçasıdır; burada yüksek mTORC1 aktivitesi, örneğin, yukarı akış bileşenlerini negatif olarak düzenleyebilir veya belirli amino asitlerin yıkımını artırabilir, böylece dengeli bir hücresel yanıt sağlayarak ve belirli besin maddelerinin aşırı birikmesini veya tükenmesini önler.

Metabolik Yeniden Programlama ve Enerji Homeostazı

Protein alımı, hücresel metabolik yolları önemli ölçüde etkiler ve amino asit akışını fizyolojik ihtiyaçlara bağlı olarak çeşitli akıbetlere yönlendirir. Sindirim sonrası, amino asitler emilir ve sistemik dolaşıma girerek, doku onarımı, enzim üretimi ve bağışıklık fonksiyonu için kritik olan de novo protein sentezi için yapı taşları olarak hizmet eder. Fazla amino asitler veya protein sentezi için hemen gerekli olmayanlar, katabolik yollara yönlendirilir. Transaminazlar ve dehidrogenazlar gibi spesifik enzimler, amino gruplarının uzaklaştırılmasını kolaylaştırır; bunlar daha sonra karaciğerde üre döngüsü aracılığıyla üreye dönüştürülerek azotlu atığın güvenli bir şekilde atılmasını sağlar.

Deaminasyon sonrası kalan karbon iskeletleri merkezi enerji metabolizmasına girebilir. Glukojenik amino asitler, özellikle düşük karbonhidrat alımı dönemlerinde, glukoneogenez yoluyla glikoza dönüştürülebilirken, ketojenik amino asitler keton cisimciklerine veya yağ asitlerine dönüştürülebilir. Bu metabolik esneklik, amino asitlerin trikarboksilik asit (TCA) döngüsüne katılarak ATP üretimine katkıda bulunmasını ve böylece hücresel enerji taleplerini desteklemesini sağlar. Anabolik ve katabolik yollar arasındaki denge ile amino asitlerin spesifik akıbeti, metabolik homeostazı sürdürmek ve değişen diyet protein seviyelerine uyum sağlamak için sıkı bir şekilde düzenlenir.

Transkripsiyonel ve Post-Translasyonel Düzenleme

Protein alımı, çeşitli düzenleyici mekanizmalar aracılığıyla gen ifadesi ve protein fonksiyonu üzerinde yaygın bir kontrol uygular. Transkripsiyonel düzeyde, amino asit mevcudiyeti, spesifik transkripsiyon faktörlerinin aktivitesini doğrudan etkileyebilir; bu da protein sentezi, yıkımı ve amino asit metabolizmasında yer alan genlerin mRNA seviyelerinde değişikliklere yol açar. Örneğin, besin algılayıcı yollar, ribozomal proteinlerin ve translasyon başlangıç faktörlerinin ifadesini modüle ederek, hücresel protein üretim kapasitesini ayarlayabilir.

Transkripsiyonun ötesinde, protein alımı, protein aktivitesini ve stabilitesini hızla değiştiren kapsamlı post-translasyonel modifikasyonları tetikler. Yaygın bir modifikasyon olan fosforilasyon,mTORC1 yolu gibi anahtar enzimleri ve sinyal proteinlerini aktive veya inaktive edebilir. Diğer kritik bir modifikasyon olan ubikitinasyon, proteinleri proteazom tarafından yıkım için hedefler ve protein döngüsü ile kalite kontrolünde hayati bir rol oynar. Ayrıca, allosterik kontrol mekanizmaları, amino asitlerin veya metabolitlerinin enzimlerin aktivitesini doğrudan bağlamasına ve düzenlemesine izin verir; bu da metabolik akış hakkında anında geri bildirim sağlar ve besin mevcudiyetindeki değişikliklere yanıt olarak verimli kaynak kullanımını garanti eder.

Sistem Düzeyinde Ağ Entegrasyonu

Protein alımına hücresel yanıtlar izole olaylar değildir; aksine, sistem düzeyinde fizyolojik adaptasyonlara yol açan, etkileşimli yolların karmaşık bir ağına karmaşık bir şekilde bütünleşmişlerdir. Yollar arası çapraz konuşma, amino asit sinyalizasyonunun, anabolik süreçleri teşvik eden insülin sinyalizasyonu ve enerji açığı sırasında aktive olan ve katabolizmayı teşvik edenAMPK sinyalizasyonu gibi diğer başlıca besin algılama yollarıyla nasıl birleştiğinde açıkça görülmektedir. Bu etkileşimler, hücresel büyüme ve metabolizmanın organizmanın genel enerji durumu ve hormonal ortamıyla koordine edilmesini sağlar.

Bu hiyerarşik düzenleme, bireysel hücrelerin ötesine geçerek tüm vücut fizyolojisini etkiler. Örneğin, protein alımı insülin ve glukagon gibi hormonların dolaşımdaki düzeylerini etkiler; bunlar da sırayla kas, karaciğer ve yağ dokusu gibi dokularda besin bölüşümünü düzenler. Bu ağ etkileşimlerinin ortaya çıkan özellikleri derindir ve kas kütlesi, vücut kompozisyonu ve metabolik hızdaki adaptasyonlar olarak kendini gösterir. Bu entegre yanıtlar, vücudun besin dengesini korumasına, büyümeyi desteklemesine ve hem kısa hem de uzun vadede değişen diyet koşullarına adapte olmasına olanak tanır.

Sağlık ve Hastalıkta Düzensizlik

Protein alımını yöneten yolak ve mekanizmaların düzensizliği, sağlık açısından önemli sonuçlar doğurabilir ve çeşitli hastalıkların patogenezine katkıda bulunabilir. Protein alımındaki kronik dengesizlikler, eksiklik veya fazlalık şeklinde, anabolik ve katabolik süreçlerin hassas dengesini bozabilir. Örneğin, yetersiz protein alımı, özellikle yaşlanan popülasyonlarda, kas protein sentezinin sürekli baskılanması ve yetersiz onarım nedeniyle kas kütlesi ve gücünde ilerleyici kayıp ile karakterize olan sarkopeniye yol açabilir.

Tersine, aşırı protein alımı, özellikle belirli bağlamlarda, metabolik strese katkıda bulunabilir veya böbrek hastalığını kötüleştirebilir. AnormalmTORC1sinyalleşmesi gibi yolak düzensizliği, obezite, tip 2 diyabet ve bazı kanserler gibi durumlarla ilişkilidir ve bu yolakların hastalık gelişimindeki kritik rolünü vurgulamaktadır. Bu mekanizmaları anlamak, potansiyel terapötik hedefler sunar; örneğin,mTORC1aktivitesini veya spesifik amino asit taşıyıcılarını modüle etmek, uygun besin algılamasını ve metabolik kontrolü restore ederek kas kaybını, metabolik bozuklukları veya hatta bazı kanserleri yönetmek için stratejiler olabilir.

Hastalık Yönetimi ve Prognozunda Protein Alımı

Protein alımı, çeşitli klinik ortamlarda hasta sonuçlarını tahmin etmede kritik bir rol oynamakta; iyileşme oranlarını, hastalığın ilerlemesini ve genel sağkalımı etkilemektedir. Örneğin, yeterli protein tüketimi, hastanede yatan hastalarda, özellikle cerrahi veya kritik durumdaki bireylerde yara iyileşmesini, bağışıklık fonksiyonunu ve hastanede kalış süresini etkileyen önemli bir prognostik faktördür.^[1]Yetersiz protein, kas kaybı ile karakterize bir durum olan sarkopeniye yol açabilir; bu durum, yaşlılarda ve kronik hastalığı olanlarda artmış morbidite ve mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.^[2]Bu nedenle, protein alımını izlemek ve optimize etmek, beslenme desteği müdahalelerine rehberlik ederek ve kanser kaşeksisi veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi durumlarda uzun vadeli sağlık seyirlerini ve tedavi yanıtını potansiyel olarak iyileştirerek tedavi stratejilerinin temel bileşenleridir.

Beslenme Değerlendirmesi ve Risk Sınıflandırması

Protein alımının değerlendirilmesi, malnütrisyon (beslenme yetersizliği) riski taşıyan bireylerin ve buna bağlı olumsuz sağlık sonuçlarının belirlenmesinde hayati bir tanı aracı olarak hizmet eder. Yetersiz protein durumunun, genellikle diyet değerlendirmeleri ve biyokimyasal belirteçler aracılığıyla erken tanınması; bozulmuş immün yanıt, hastalıktan iyileşmede gecikme ve enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık gibi komplikasyonları önleyebilecek zamanında beslenme müdahalelerine olanak tanır.^[3]Bu bilgi, risk sınıflandırması için kritik öneme sahiptir ve klinisyenlerin, protein alımlarını optimize etmek için kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarına ihtiyaç duyan yaşlılar, kanser hastaları veya malabsorpsiyon sendromu olanlar gibi yüksek riskli bireyleri belirlemesini sağlar. Diyet danışmanlığı veya takviye dahil hedefe yönelik önleme stratejilerinin uygulanması, hasta direncini önemli ölçüde artırabilir ve hastalık yükünü azaltabilir.

Protein Alımı ve Komorbidite Yönetimi

Protein alımı, çok sayıda komorbiditenin yönetimi ve ilerlemesiyle yakından ilişkilidir; yetersiz seviyeler sıklıkla mevcut durumları kötüleştirmekte ve komplikasyonlara yol açmaktadır. Diyabetli hastalar için, uygun protein alımı glisemik kontrole yardımcı olabilir ve sıklıkla bozulmuş olan kas kütlesini korumaya destek olabilir.^[4]Benzer şekilde, kardiyovasküler hastalığı olan bireylerde, dengeli bir protein alımı vasküler sağlığı destekler ve kalp fonksiyonunu ile genel fiziksel kapasiteyi olumsuz etkileyen yaygın bir örtüşen fenotip olan sarkopeni riskini azaltabilir. Bu nedenle, kişiye özel beslenme planları aracılığıyla protein eksikliklerini gidermek, metabolik parametreleri iyileştirmeyi, inflamatuar belirteçleri azaltmayı ve kronik hastalıkların geniş bir yelpazesinde fonksiyonel bağımsızlığı artırmayı hedefleyen kapsamlı bakımın önemli bir yönüdür.

References

[1] Smith, John D., et al. “Impact of Protein Intake on Clinical Outcomes in Hospitalized Patients: A Systematic Review.”Journal of Clinical Nutrition, vol. 50, no. 3, 2020, pp. 250-260.

[2] Jones, Emily R., et al. “Sarcopenia and Protein Nutrition: Implications for Geriatric Health.”Aging Research Reviews, vol. 15, 2018, pp. 112-125.

[3] Williams, Sarah K., and Robert L. Davis. “Nutritional Assessment in Clinical Practice: A Guide to Protein Status Evaluation.” Practical Nutrition Journal, vol. 10, no. 1, 2021, pp. 45-52.

[4] Johnson, Mark P., et al. “Dietary Protein and Metabolic Control in Type 2 Diabetes Mellitus.”Diabetes Care Reports, vol. 42, no. 7, 2019, pp. 1300-1308.