Postoperatif Akut Böbrek Hasarı
Postoperatif akut böbrek hasarı (AKI), cerrahi işlemlerden sonra, özellikle kardiyak cerrahiden sonra ortaya çıkan önemli ve yaygın bir komplikasyondur. Böbrek fonksiyonunda hızlı bir düşüş ile karakterizedir ve bu da kanda atık ürünlerin birikmesine yol açar.[1] Bu durum, çeşitli klinik ortamlarda sürekli olarak olumsuz sonuçlarla ilişkilidir ve bu da onu kritik bir tıbbi araştırma ve hasta bakım alanı haline getirmektedir.[1]
Arka Plan
Section titled “Arka Plan”Akut böbrek hasarı, genel olarak, böbrekler tarafından plazma filtrasyonunun bozulması sonucu ortaya çıkan, kreatinin ve kan üre azotu gibi azotlu atık ürünlerin sistemik olarak birikmesiyle tanımlanır.[1] Postoperatif dönem, AKI gelişimi için özellikle savunmasız bir zamandır ve tüm hastane içi AKI vakalarının %47’sini oluşturur.[1] Cerrahi prosedürler arasında, kardiyak cerrahi, koroner arter baypas grefti (CABG) ameliyatını takiben %5 ila %30 arasında değişen bir insidansla postoperatif AKI’nın en sık nedenidir.[1]İleri yaş, obezite, önceden var olan kronik böbrek hastalığı (CKD), diyabet, zayıf ventrikül fonksiyonu, hipertansiyon ve kardiyopulmoner bypass gibi ameliyata özgü müdahaleler dahil olmak üzere, kardiyak cerrahi sonrası AKI riskini artıran çok sayıda klinik faktör bilinmektedir.[1] Bu risk faktörlerinin tanımlanmasına rağmen, mevcut klinik modeller, AKI oluşumunda hastalar arasında gözlemlenen değişkenliği tam olarak açıklama yetenekleri açısından sınırlıdır.[1] Bu durum, genetik yatkınlıklar gibi diğer altta yatan faktörlerin önemli bir rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Biyolojik Temel
Section titled “Biyolojik Temel”Postoperatif AKI’nin altında yatan biyolojik mekanizmalar, cerrahi yaralanmaya karşı karmaşık inflamatuvar ve vazomotor yanıtları içerir ve bu da böbrek tübüllerinde ve mikrodamarlarda hasara yol açabilir.[1] Önceki çalışmalar postoperatif AKI için genetik bir temel olduğunu öne sürse de, bozulmuş glomerüler filtrasyon (GFR) kalıtsal bir özellik olarak bilinmesine rağmen, AKI’nin kendisi için spesifik genetik yatkınlık lokusları kronik böbrek rahatsızlıklarına kıyasla daha az araştırılmıştır.[1] Son genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), postoperatif AKI ile ilişkili genetik varyantları ortaya çıkarmaya başlamıştır. Örneğin, CABG ameliyatı sonrası AKI’ye odaklanan bir GWAS, iki önemli lokusu tanımlamıştır: kromozom 3p21.6’da bulunan GRM7|LMCD1-AS1 intergenik bölgesinde rs13317787 ve kromozom 7p14.3’te bulunan BBS9 geni içinde rs10262995 .[1] Bu genetik belirteçlerin, inflamasyon, oksidatif stres veya böbrek onarım mekanizmaları ile ilgili yolları etkileyerek bireyin böbrek hasarına duyarlılığını etkilediği hipotezi öne sürülmektedir. Örneğin, GRM7|LMCD1-AS1lokusu, aktif düzenleyici elementler içinde yer alan tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler) içerir ve bu da gen ekspresyon düzenlemesinde potansiyel bir rol olduğunu düşündürmektedir.[1]
Klinik Önemi
Section titled “Klinik Önemi”Postoperatif AKI’nin klinik etkisi önemlidir. Postoperatif serum kreatinindeki küçük artışlar bile, resmi bir AKI tanısı için katı kriterleri karşılamasa bile, olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.[1]AKI’nin şiddeti arttıkça, hastane içi mortalite oranlarının daha yüksek olması, yoğun ve taburcu sonrası destekleyici bakıma duyulan ihtiyacın artması, hastaneye yeniden yatış oranlarının artması ve hayatta kalanlar için uzun vadeli yaşam süresi ve yaşam kalitesinde önemli bir azalma dahil olmak üzere daha karmaşık postoperatif seyirlerin riskleri de artmaktadır.[1] Postoperatif AKI için genetik yatkınlık biyobelirteçlerinin tanımlanması, önemli klinik vaatler taşımaktadır. Bu tür biyobelirteçler, bir hastanın riskinin daha kişiselleştirilmiş bir değerlendirmesini sağlayarak klinik karar almayı geliştirebilir.[1] Genetik bilgilerin, özellikle rs13317787 ve rs10262995 gibi varyantların entegre edilmesinin, postoperatif AKI için hasta-spesifik klinik risk skorlarının prediktif performansını iyileştirdiği gösterilmiştir.[1] Bu, proaktif stratejilere olanak tanıyan genetik preoperatif risk sınıflandırma araçları geliştirmenin temelini oluşturur. Örneğin, belirli risk allellerini taşıyanlar, serum kreatininde 1,5 ila 5 kat daha fazla artışla karşılaşabilirler, bu da önemli ölçüde yüksek AKI riskini gösterir.[1]
Sosyal Önemi
Section titled “Sosyal Önemi”Postoperatif BÖB, yüksek insidansı ve ciddi sonuçları nedeniyle hastalar, sağlık sistemleri ve toplum üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır.[1]BÖB yaşayan hastalar genellikle uzun süren hastanede kalışlar, artan sağlık maliyetleri ve kronik böbrek hastalığı geliştirme veya uzun süreli diyalize ihtiyaç duyma olasılığı ile karşı karşıya kalır ve bu durum yaşam kalitelerini ve fonksiyonel bağımsızlıklarını önemli ölçüde etkiler.
BÖB’nin genetik temellerini anlamak, ameliyat öncesinde yüksek riskli bireyleri belirlemeyi sağlayarak daha hassas risk sınıflandırmasına yol açabileceği için sosyal açıdan önemlidir. Bu kişiselleştirilmiş yaklaşım, hedeflenmiş önleyici tedbirleri, daha yakın takibi veya erken müdahaleleri kolaylaştırabilir, böylece BÖB insidansını ve şiddetini potansiyel olarak azaltabilir. Sonuç olarak, bu tür ilerlemeler hasta morbiditesini ve mortalitesini azaltmayı, genel sağlık sonuçlarını iyileştirmeyi ve BÖB ve uzun vadeli komplikasyonlarını yönetmeyle ilişkili önemli ekonomik ve sosyal maliyetleri hafifletmeyi amaçlamaktadır.
Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler
Section titled “Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler”Sırasıyla 873 ve 380 bireyden oluşan keşif ve replikasyon kohortları, akut böbrek hasarı (AKI) fenotipindeki değişkenliğin %3-4,4’ünü açıklayan, minör allel frekansları 0,03 ile 0,09 arasında olan tek nükleotid polimorfizmlerini (SNP’ler) tespit etmek için yeterli gücü (%80) sağlarken, daha küçük etki büyüklüklerine sahip varyantları belirleme yeteneği sınırlı olabilir.[1]Ayrıca, replikasyon veri seti keşif kohortu ile aynı kurumdan alınmıştır ve daha yüksek kadın oranı, çeşitli cerrahi prosedürler (bazıları eş zamanlı kapak cerrahisi ile birlikte) ve konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon ve hiperkolesterolemi gibi komorbiditelerin daha yüksek prevalansı dahil olmak üzere önemli klinik farklılıklar göstermektedir.[1] Bu farklılıklar, kohorta özgü önyargılar oluşturabilir ve replike edilmiş bulguların bu belirli kurumsal ortamın ötesinde genellenebilirliğini potansiyel olarak sınırlayabilir.
Çalışmanın yaygın varyantlara odaklanması da bir sınırlama sunmaktadır; çünkü ince haritalama için kullanılan imputasyon yöntemi, nadir fonksiyonel varyantların tanımlanması veya karakterizasyonu için optimize edilmemiştir.[1] Örneğin, tanımlanan rs13317787 varyantı %1-3 arasında minör allel frekansına sahiptir; bu da, ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı olsa da, bu tür nadir bulgulara olan güveni artırmak için daha büyük bir örneklem büyüklüğünün faydalı olacağını göstermektedir.[1] Dahası, birincil sürekli fenotip (%ΔCr), istatistiksel gücü artırmak için seçilmiş olmasına rağmen, KDIGO kriterleri gibi standart dikotom AKI tanımlarını kullanan duyarlılık analizleri, daha az sayıda vaka ve kontrol nedeniyle daha zayıf ilişki sinyalleriyle sonuçlanmıştır ve fenotip tanımının istatistiksel tespit üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.[1]
Genellenebilirlik ve Fenotip Tanımı
Section titled “Genellenebilirlik ve Fenotip Tanımı”Bulguların genellenebilirliği ile ilgili önemli bir sınırlama, çalışmanın yalnızca öz bildirimli Avrupa kökenli denekleri içermesinden kaynaklanmaktadır.[1] Veri setindeki Kafkas olmayan hasta sayısının sınırlı olması nedeniyle popülasyon karışımından kaynaklanan karıştırıcı etkileri azaltmak için alınan bu karar, tanımlanan genetik lokusların doğrudan uygulanabilirliğini, postoperatif BÖY’nin genetik yapısının önemli ölçüde farklılık gösterebileceği diğer çeşitli popülasyonlarla sınırlar.[1] Sonuç olarak, bu genetik yatkınlık biyobelirteçlerinin daha geniş bir klinik bağlamdaki faydası tam olarak açıklığa kavuşturulmayı beklemektedir.
Kullanılan birincil BÖY fenotipi, başlangıç değerinden en yüksek postoperatif serum kreatinin yüzdelik değişimi (%ΔCr), renal fonksiyonun maksimum göreceli kaybının genel bir yaklaşımı olarak hizmet eder ve bir yaralanma spektrumunu yansıtır.[1]Risk varyantlarını belirlemede gücü artırmak için sürekli yapısı nedeniyle seçilmiş olsa da, bu ölçü preoperatif albüminüri, ameliyattan önceki ve sonraki aylarda renal fonksiyonda akut düşüş ve perioperatif renin-anjiyotensin sistem inhibitörlerinin kullanımı gibi ek değişkenler dahil edilerek daha da iyileştirilebilir; bu veriler tüm hastalar için kapsamlı bir şekilde mevcut değildi.[1] Bu tür iyileştirmeler, BÖY şiddeti ve ilerlemesi hakkında daha ayrıntılı bir anlayış sağlayabilir. Ayrıca, özellikle kardiyak cerrahi sonrası BÖY için iyi karakterize edilmiş hayvan modellerinin sınırlı olması, doğrudan fonksiyonel validasyona bir engel teşkil etmektedir ve bu da akut renal iskemi-reperfüzyon hasarı modellerinin kullanılmasını gerektirebilir, bu modeller önemli patobiyolojik farklılıklar taşır.[1]
Keşfedilmemiş Mekanizmalar ve Çevresel Faktörler
Section titled “Keşfedilmemiş Mekanizmalar ve Çevresel Faktörler”Çalışma, gözlemlenen risk lokuslarının potansiyel mekanistik rolleri için ilgi çekici dolaylı kanıtlar sunmakta, ancak bu genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS) sonuçlarını doğrulamak için doğrudan fonksiyonel analizlerden yoksundur.[1] GRM7|LMCD1-AS1 intergenik bölgesinde bulunanlar gibi varsayımsal kodlamayan düzenleyici varyantların kesin rollerini yorumlamak, ideal olarak ilgili deneysel modellerde kapsamlı gen ekspresyonu, eQTL ve allelik dengesizlik analizleri gerektirecektir.[1] Bu tür doğrudan fonksiyonel kanıtlar olmadan, bu genetik varyantların postoperatif AKI’ye katkıda bulunduğu kesin biyolojik yollar spekülatif olmaya devam etmekte ve anlamadaki kritik bir boşluğu temsil etmektedir.
Genetik yatkınlık lokuslarının tanımlanmasına rağmen, çalışma, ileri yaş, obezite, kronik böbrek hastalığı, diyabet ve spesifik cerrahi ile ilgili müdahaleler dahil olmak üzere AKI için çok sayıda iyi tanımlanmış klinik ve çevresel risk faktörünün karmaşık etkileşimini kabul etmektedir.[1] Klinik bir AKI risk skoru için ayarlama yapılmış olsa da, gen-çevre etkileşimlerinin ve bunların AKI değişkenliğine katkısının tam boyutu tam olarak araştırılmamıştır, bu da genetik yatkınlığın muhtemelen bu ekzojen faktörlerle birlikte hareket ettiğini düşündürmektedir. Dahası, genel böbrek disfonksiyonunun kalıtsal bir özellik olduğu gösterilmiş olsa da, AKI için spesifik bir kalıtılabilirlik indeksi değerlendirilmemiştir ve bu da bu karmaşık duruma genel genetik katkıyı ölçmede kalan bir bilgi boşluğunu vurgulamaktadır.[1]
Varyantlar
Section titled “Varyantlar”Genetik varyasyonlar, koroner arter bypass greftlemesi gibi cerrahi işlemler sonrasında bireyin akut böbrek hasarına (AKI) yatkınlığında önemli bir rol oynar. Post-operatif ABH için çok sayıda klinik risk faktörü tanımlanmış olsa da, genetik yatkınlıklar sonuçlardaki değişkenliği açıklamada giderek daha fazla kabul görmektedir.[1] Böbreğin iskemik veya inflamatuvar hasarlara dayanma ve iyileşme yeteneği, hücresel sinyalizasyon, stres yanıtı ve doku onarımında yer alan genlerin karmaşık bir etkileşimi ile etkilenir. Bu genetik faktörler, vücudun cerrahi strese, anesteziye ve kardiyopulmoner bypasa verdiği yanıtı değiştirebilir ve bunların tümü ABH riskine katkıda bulunur.
Hücresel sağ kalım ve metabolik düzenleme için gerekli olan yollarda çeşitli varyantlar yer almaktadır. PHLPP2genindeki (PHLPP2, hücre büyümesi, çoğalması ve sağ kalımı için kritik olan AKT sinyal yolunu aşağı regüle eden bir fosfatazdır) tek nükleotid polimorfizmi (SNP)rs78064607 . PHLPP2’deki varyasyonlar, AKT aktivitesini değiştirebilir ve potansiyel olarak böbreğin hasara karşı direncini etkileyebilir. Benzer şekilde, EIF4G3’teki rs72654815 (EIF4G3, stres sırasında hücresel onarım ve adaptasyon için vazgeçilmez olan protein sentezi için hayati öneme sahip bir ökaryotik translasyon başlatma faktörünü kodlar). Buradaki bir varyant, böbreğin protein sentezi kapasitesini bozabilir ve iyileşmeyi engelleyebilir. NFU1’deki rs74637005 varyantı (NFU1, mitokondriyal fonksiyon ve enerji üretimi için çok önemli kofaktörler olan demir-sülfür kümelerinin birleştirilmesinde yer alır). NFU1’deki değişiklikler, ABH patogenezine bilinen bir katkıda bulunan mitokondriyal disfonksiyona yol açabilir. Önceki aday gen çalışmalarıyla postoperatif ABH için genetik yatkınlık önerilmiştir.[2] Diğer varyantlar, hücresel bütünlük, stres yanıtı ve adezyon için önemli olan genlerle ilişkilidir. HSPA8 ve CLMP arasındaki intergenik bir bölgede bulunan rs77876049 varyantı, bunların ekspresyonunu etkileyebilir. HSPA8, protein homeostazını koruyan ve stres yanıtına yardımcı olan bir moleküler şaperon görevi gören bir ısı şoku proteinini (HSC70) kodlarken, CLMP, hücre-hücre etkileşimleri için önemli bir hücre adezyon molekülüdür. Bu genlerdeki işlev bozukluğu, böbrekteki hücresel direnci ve yapısal bütünlüğü tehlikeye atabilir. Ayrıca, CDH26’daki rs73131342 (CDH26, renal tübüllerin yapısal çerçevesini korumak için çok önemli olan kalsiyum bağımlı hücre adezyonuna aracılık eden kaderin ailesine aittir). CDH26 gibi hücre adezyon moleküllerini etkileyen varyantlar, böbreğin epitel bariyerini zayıflatabilir ve bu da onu hasara karşı daha savunmasız hale getirebilir. Genetik faktörlerin böbrek fonksiyonundaki değişkenliği ve hasara duyarlılığı etkilediği bilinmektedir.[3] Gen regülasyonunu, hücre döngüsü kontrolünü ve sitoskeletal dinamiği etkileyen varyantlar da ABH riskine katkıda bulunur. ZNF215’teki SNP rs12421245 (ZNF215, gen ekspresyonunu düzenlemede yer alan bir transkripsiyon faktörü türü olan bir çinko parmak proteinini kodlar). ZNF215 aktivitesindeki değişiklikler, böbreğin adaptif veya onarım gen programlarını değiştirebilir. RCC2 ve ARHGEF10L arasındaki bölgede bulunan rs113741905 varyantı, bunların işlevini etkileyebilir. RCC2, hücre bölünmesi ve yaralanma sonrası rejenerasyon için hayati önem taşıyan hücre döngüsü ilerlemesi ve kromozomal dinamiklerde yer alır. ARHGEF10L, doku bakımı ve onarımı için gerekli süreçler olan aktin sitoskeletonunun, hücre şeklinin ve göçünün temel düzenleyicileri olan Rho GTPazları aktive eden bir Rho guanin nükleotid değişim faktörüdür. Koroner arter bypass greftlemesinden sonra genetik polimorfizmlerin ABH’ye katkıda bulunduğu bulunmuştur.[4] Son olarak, transkripsiyonel düzenleme, RNA işleme ve kodlamayan RNA’larla ilgili genlerdeki varyasyonlar da önemlidir. LMO2 ve CAPRIN1’in intergenik bölgesinde bulunan rs3847598 varyantı, bunların ekspresyonunu veya işlevini etkileyebilir. LMO2, böbrek onarımıyla ilgili süreçler olan anjiyogenez ve hematopoezde yer alan bir transkripsiyonel düzenleyicidir, CAPRIN1 ise mRNA metabolizmasını ve protein sentezini etkileyen bir RNA bağlayıcı proteindir. rs17438465 varyantı, RPL35P4 ve HNRNPA1P73 psödogenleri arasında bulunur. Psödogenler tarihsel olarak işlevsiz kabul edilse de, birçoğunun artık gen ekspresyonunda düzenleyici roller oynadığı bilinmektedir. Ek olarak, rs189437718 , uzun kodlamayan RNA’lar ST3GAL1-DT ve LINC03024arasında yer almaktadır. LncRNA’lar, böbrekteki olanlar da dahil olmak üzere hücre farklılaşmasını ve hastalık süreçlerini etkileyen gen ekspresyonunun çok önemli düzenleyicileridir. Bu tür genetik varyasyonlar, ABH’ye katkıda bulunan inflamatuvar ve vazomotor yanıtları değiştirebilir.
Önemli Varyantlar
Section titled “Önemli Varyantlar”| RS ID | Gen | İlişkili Özellikler |
|---|---|---|
| rs78064607 | PHLPP2 | post-operative acute kidney injury, response to surgery |
| rs189437718 | ST3GAL1-DT - LINC03024 | post-operative acute kidney injury, response to surgery |
| rs72654815 | EIF4G3 | post-operative acute kidney injury, response to surgery |
| rs74637005 | NFU1 | NFU1 iron-sulfur cluster scaffold homolog, mitochondrial measurement post-operative acute kidney injury |
| rs77876049 | HSPA8 - CLMP | post-operative acute kidney injury, response to surgery |
| rs73131342 | CDH26 | post-operative acute kidney injury |
| rs12421245 | ZNF215 | post-operative acute kidney injury |
| rs113741905 | RCC2 - ARHGEF10L | post-operative acute kidney injury |
| rs3847598 | LMO2 - CAPRIN1 | post-operative acute kidney injury |
| rs17438465 | RPL35P4 - HNRNPA1P73 | post-operative acute kidney injury |
Tanım ve Temel Terminoloji
Section titled “Tanım ve Temel Terminoloji”Akut böbrek hasarı (AKI), temel olarak, plazma filtrasyonunun bozulması nedeniyle ortaya çıkan, kreatinin ve kan üre azotu gibi azotlu atık ürünlerinin sistemik birikimi ile tanımlanır.[1] Bu durum, çeşitli klinik bağlamlarda sürekli olarak olumsuz hasta sonuçlarıyla ilişkilidir.[1] Postoperatif AKI, özellikle cerrahi bir prosedürü takiben AKI başlangıcını ifade eder ve postoperatif dönem, hastane içi tüm AKI vakalarının %47’ye kadarının ameliyat sonrası meydana gelmesi nedeniyle, epidemiyolojik araştırmalar için önemli bir ortamı temsil eder.[1] Kardiyak cerrahi, özellikle koroner arter bypass grefti (CABG) cerrahisi, postoperatif AKI’nın yaygın bir nedeni olarak kabul edilir ve bildirilen insidanslar %5 ile %30 arasında değişmektedir.[1]
Standartlaştırılmış Sınıflandırma Sistemleri ve Şiddet Derecelendirmesi
Section titled “Standartlaştırılmış Sınıflandırma Sistemleri ve Şiddet Derecelendirmesi”Akut böbrek hasarının sınıflandırılması, RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) ve KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kriterlerini içeren çeşitli yerleşik nosolojik sistemlere dayanmaktadır.[1] Bu sistemler, AKI’yı ve şiddetini tanımlamak için genellikle serum kreatinin konsantrasyonlarındaki ve/veya idrar çıkışındaki değişiklikler için belirli eşiklere dayanan kategorik yaklaşımlar kullanır.[1] Örneğin KDIGO kılavuzları, AKI’yı artan derecelere ayırır ve “şiddetli AKI” genellikle KDIGO evre 3’e karşılık gelir.[1] Bu şiddet derecelendirmeleri klinik olarak önemlidir, çünkü AKI’nın artan şiddeti, hastanede daha yüksek ölüm oranları, yoğun bakım ve taburcu sonrası destekleyici bakıma yönelik artan gereksinimler, daha yüksek hastaneye yatış oranları ve hayatta kalanlar için daha kötü uzun vadeli yaşam süresi ve yaşam kalitesi dahil olmak üzere daha karmaşık postoperatif süreçlerle güçlü bir şekilde ilişkilidir.[1]
Tanısal Belirteçler ve Ölçüm Yaklaşımları
Section titled “Tanısal Belirteçler ve Ölçüm Yaklaşımları”Postoperatif BBY için tanı kriterleri, öncelikle glomerüler filtrasyon hızındaki azalmayı temsil eden serum kreatinin konsantrasyonlarındaki değişiklikleri saptamaya odaklanır.[1] KDIGO, AKIN ve RIFLE gibi yerleşik tanımlar, göreceli kreatinin artışları için ikili eşikler (örneğin, %50’lik bir artış) kullanırken, araştırmalar ayrıca renal hasarın tüm spektrumunu yakalamak için sürekli ölçüm yaklaşımlarını da kullanmaktadır.[1] Önemli bir sürekli endofenotip, bazal preoperatif konsantrasyondan en yüksek postoperatif serum kreatininin yüzdelik değişimidir (%ΔCr) ve bu, renal fonksiyonun maksimum göreceli kaybının kaba bir yaklaşımını sağlar.[1] Örneğin, postoperatif serum kreatininde %100’lük bir artış, yaklaşık %50 akut fonksiyonel nefron kaybını gösterir.[1] %ΔCr gibi sürekli ölçümlerin kullanımı, ikili sonuçlara kıyasla genetik risk varyantlarını belirlemek için gelişmiş istatistiksel güç sunabilir, çünkü geleneksel ikili eşikleri karşılamayan serum kreatinindeki küçük göreceli artışlar bile, postoperatif olaylardan bağımsız sağkalımda önemli azalmalarla ilişkilidir.[1]Ek olarak, preoperatif kreatinin, ağırlık, çapraz kıskaç süresi, transfüzyon durumu ve hipertansiyon gibi geleneksel klinik ve prosedürel risk faktörlerini entegre eden çok değişkenli modeller kullanılarak hasta spesifik klinik BBY risk skorları hesaplanabilir.[1]
Klinik Sunum ve Prognostik Etkileri
Section titled “Klinik Sunum ve Prognostik Etkileri”Postoperatif akut böbrek hasarı (AKI), öncelikle bozulmuş plazma filtrasyonundan kaynaklanan, kreatinin ve kan üre azotu gibi nitrojenli atık ürünlerinin sistemik olarak birikmesiyle karakterizedir.[1] Bu durum, ameliyat sonrası yaygın bir komplikasyondur ve hastane içi AKI vakalarının %47’si postoperatif dönemde meydana gelir. Özellikle koroner arter bypass grefti (CABG) cerrahisi olmak üzere kardiyak cerrahi, %5 ila %30 arasında değişen bir insidansla en sık görülen etiyolojidir.[1] AKI’nin klinik sunumu, hafif böbrek disfonksiyonundan şiddetli böbrek yetmezliğine kadar uzanan bir yaralanma spektrumunu kapsar ve ameliyattan sonraki ilk on gün içinde ortaya çıkabilir.[1] Postoperatif AKI’nin şiddeti, olumsuz klinik sonuçlarla doğrudan ilişkilidir ve bu da kritik prognostik değerini gösterir. AKI derecelerinin artması, artan hastane içi ölüm oranları, yoğun ve taburcu sonrası destekleyici bakıma duyulan uzun süreli ihtiyaçlar, daha yüksek hastaneye yeniden yatış oranları ve daha düşük sonraki yaşam kalitesi ve uzun süreli sağkalım dahil olmak üzere daha karmaşık postoperatif seyirlerle tutarlı bir şekilde ilişkilidir.[1] Özellikle, serum kreatinindeki küçük göreceli artışlar bile (her zaman geleneksel dikotom AKI eşik kriterlerini karşılamayabilir), postoperatif olaylardan bağımsız sağkalımda önemli azalmalarla ilişkilidir ve bu da erken teşhisin ve sürekli izlemenin önemini vurgulamaktadır.[1]
Tanısal Belirteçler ve Değerlendirme Yöntemleri
Section titled “Tanısal Belirteçler ve Değerlendirme Yöntemleri”Postoperatif ABY tanısı büyük ölçüde objektif biyokimyasal ölçümlere, öncelikle günlük serum kreatinin konsantrasyonlarına dayanır. Bunlar, böbrek fonksiyonunu izlemek için rutin olarak başlangıçta (preoperatif) ve periyodik olarak postoperatif on güne kadar ölçülür.[1] Temel bir tanı yaklaşımı, sürekli bir ABY endofenotipi olarak hizmet veren, başlangıç preoperatif konsantrasyonundan en yüksek postoperatif serum kreatininin yüzde değişiminin (%ΔCr) hesaplanmasını içerir. Bu kantitatif özellik, böbrek fonksiyonunun maksimum göreceli kaybının kaba bir yaklaşımını yansıtır; örneğin, postoperatif serum kreatininde %100’lük bir artış (iki katına çıkma), yaklaşık %50’lik bir akut fonksiyonel nefron kaybına karşılık gelir.[1]%ΔCr gibi sürekli ölçümlere ek olarak, postoperatif ABY ayrıca çeşitli fikir birliği grupları tarafından oluşturulan standart dikotomik tanı kriterleri kullanılarak da tanımlanır. Bunlar arasında Akut Böbrek Hasarı Ağı (AKIN) kriterleri,[5]Risk, Hasar, Yetmezlik, Kayıp, Son Dönem Böbrek Hastalığı (RIFLE) kriterleri,[6]ve Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçları İyileştirme (KDIGO) kriterleri yer alır ve bunların tümü göreceli kreatinin artışı için belirli eşikleri ve bazı durumlarda oligüriyi içerir. Ayrıca, CKD-EPI gibi denklemler kullanılarak hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), başlangıç ve nadir postoperatif böbrek fonksiyonunun bir değerlendirmesini sağlar. Preoperatif kreatinin, ağırlık, çapraz kıskaç süresi, transfüzyon durumu ve hipertansiyonu içeren çok değişkenli modellerden elde edilen hastaya özgü klinik ABY risk skorları da kapsamlı risk değerlendirmesi ve teşhisi için değerli araçlar olarak hizmet eder.[1]
Heterojenite ve Yatkınlaştırıcı Faktörler
Section titled “Heterojenite ve Yatkınlaştırıcı Faktörler”Postoperatif AKI’nin klinik görünümü ve tanısı, kısmen çalışmalar arasında kullanılan AKI fenotiplerinin farklı tanımlarından dolayı önemli ölçüde değişkenlik ve heterojenite gösterir.[1]Çok sayıda yerleşik klinik risk faktörü, bu bireyler arası varyasyona katkıda bulunur ve hastaları kardiyak cerrahi sonrası AKI geliştirmeye yatkın hale getirir. Bunlar arasında ileri yaş, obezite, önceden var olan kronik böbrek hastalığı (CKD), diyabet, yetersiz ventrikül fonksiyonu, hipertansiyon, embolik ve inflamatuvar süreçler ve intra-aortik balon kontrpulsasyonu veya kardiyopulmoner bypass kullanımı gibi cerrahiye özgü müdahaleler yer alır.[1] Bu faktörler toplu olarak AKI oluşumunun olasılığını ve modelini etkiler.
Demografik faktörler de AKI sunumunun değişkenliğinde rol oynar. Bazı çalışma gruplarında daha yüksek oranda kadın bulunması gibi kohort kompozisyonlarındaki farklılıklar, AKI oranları üzerindeki potansiyel cinsiyetle ilgili etkileri vurgulayabilir.[1] Ayrıca, kendi beyanına dayalı ırk, postoperatif AKI’nin bağımsız bir belirleyicisi olarak tanımlanmıştır.[1] Birçok risk faktörünün tanımlanmasına rağmen, mevcut klinik risk modelleri genellikle AKI oluşumunda gözlemlenen değişkenliği yetersiz açıklamaktadır.[1] Bu durum, klinik karar almayı iyileştirebilecek ve renoprotektif müdahaleler için adayların belirlenmesine yardımcı olabilecek genetik yatkınlık biyobelirteçleri de dahil olmak üzere geliştirilmiş öngörü araçlarına duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.[1]
Postoperatif Akut Böbrek Hasarının Nedenleri
Section titled “Postoperatif Akut Böbrek Hasarının Nedenleri”Postoperatif akut böbrek hasarı (AKI), özellikle kardiyak cerrahi sonrası önemli bir komplikasyondur ve artmış mortalite ve uzamış hastanede kalış süreleri dahil olmak üzere olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.[1] Bu ortamda ABH gelişimi multifaktoriyeldir ve hastaya özgü klinik durumlar, cerrahi stres faktörleri ve altta yatan genetik yatkınlıkların karmaşık etkileşiminden kaynaklanmaktadır.
Klinik ve Cerrahi Risk Faktörleri
Section titled “Klinik ve Cerrahi Risk Faktörleri”Postoperatif ABY riskine çok çeşitli klinik ve cerrahi faktörler önemli ölçüde katkıda bulunur. İleri yaş, obezite, kronik böbrek hastalığı (CKD), diyabet ve hipertansiyon gibi önceden var olan tıbbi durumlar, önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.[1] Kötü ventrikül fonksiyonu da böbrek hasarına yatkınlığı artırır. Bu komorbiditeler, renal rezervi tehlikeye atabilir ve ameliyat sırasında ve sonrasında hemodinamik instabiliteye ve inflamatuvar hasarlara karşı savunmasızlığı artırabilir.
Kardiyopulmoner bypass (CPB) ve intra-aortik balon kontrpulsasyonu kullanımı gibi kardiyak cerrahi sırasındaki spesifik müdahaleler, ABY’ye önemli katkıda bulunan faktörlerdir.[1] Örneğin, CPB, sistemik inflamatuvar yanıtları indükleyebilir ve renal mikrosirkülasyonu değiştirebilir, bu da renal tübüler ve mikrovasküler hasara yol açar.[7] Ayrıca, cerrahi ortamın tetiklediği embolik ve inflamatuvar süreçler doğrudan böbrek fonksiyonunu bozabilir ve perioperatif fizyolojik stresin böbrek sağlığı üzerindeki etkisini vurgular.
Genetik Yatkınlık
Section titled “Genetik Yatkınlık”Geleneksel klinik risk faktörlerinin ötesinde, bir bireyin genetik yapısı postoperatif AKI’ye yatkınlığı belirlemede önemli bir rol oynar. Aile ve bağlantı çalışmaları, bozulmuş glomerüler filtrasyon hızının (GFR) kalıtsal bir özellik olduğunu ve genel olarak böbrek disfonksiyonu için genetik bir temel olduğunu göstermiştir.[3] Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), koroner arter bypass grefti (CABG) ameliyatını takiben AKI ile ilişkili belirli yatkınlık lokuslarını daha da tanımlamıştır. Bu sinyal yolu, endotoksemi gibi durumlarda gözlemlenen sistemik inflamatuar yanıta katkıda bulunur ve spesifik reseptör-ligand etkileşimlerinin organ disfonksiyonuna nasıl yol açabileceğini vurgular.
TNF’nin ötesinde, kemokinler ve reseptörleri, böbrek hastalığının ilerlemesinde rol oynayan, lökosit alımını ve aktivasyonunu düzenleyen ve böbrek hasarını daha da kötüleştiren kritik sinyal molekülleridir.[8] Aynı anda, vazomotor yanıtların düzensizliği, endotoksin kaynaklı böbrek yetmezliğinde önemli bir mekanizma olan renal mikrosirkülasyonu önemli ölçüde etkiler.[9] eNOS 786C/T polimorfizmi gibi genetik varyasyonlar, renal disfonksiyon ile ilişkilidir ve bozulmuş nitrik oksit sentezi ve ardından gelen vasküler tonus anormalliklerinin postoperatif akut böbrek hasarının yatkınlığına ve şiddetine katkıda bulunduğunu göstermektedir.[10] Bu entegre sinyal yolları, renal sonuçları belirlemede inflamasyon ve vasküler sağlık arasındaki karmaşık etkileşimi vurgulamaktadır.
Genetik Yatkınlık ve Gen Düzenleyici Mekanizmalar
Section titled “Genetik Yatkınlık ve Gen Düzenleyici Mekanizmalar”Genetik yatkınlık, bireyin postoperatif akut böbrek hasarına duyarlılığında önemli bir rol oynar ve genom çapında ilişkilendirme çalışmaları aracılığıyla tanımlanan belirli yatkınlık lokusları bulunur. Örneğin, 3p21.6’daki GRM7|LMCD1-AS1 intergenik bölgesindeki rs13317787 varyantı ve 7p14.3’teki BBS9’daki rs10262995 varyantı, koroner arter bypass grefti (CABG) sonrası akut böbrek hasarı ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir.[1]Bu spesifik GWAS sonuçları için doğrudan fonksiyonel analizler devam ederken, bu tek nükleotid polimorfizmlerinin (SNP’ler) aktif düzenleyici elementler içinde bulunması, bunların gen düzenlemesindeki rolünü düşündürmektedir.[1] Bu kodlamayan düzenleyici varyantlar, transkripsiyon faktörü bağlanma bölgelerini değiştirerek veya kromatin yapısını modüle ederek gen ekspresyonunu etkileyebilir ve böylece GRM7(bir metabotropik glutamat reseptörü) veyaLMCD1(LIM ve sistein açısından zengin domainler proteini 1) gibi genlerin lokal ekspresyonunu etkileyebilir.[1]Bu tür genetik varyasyonlar, cerrahi strese ve yaralanmaya yanıt verme yeteneğini etkileyen yolak düzensizliğine yol açabilir. Ayrıca, aday gen çalışmaları daha önce renal tübüler ve mikrovasküler hasara yol açabilen sitokin üretimini etkileyen fonksiyonel allellerin rolünü vurgulamış ve genel inflamatuar yanıtta gen düzenlemesinin öneminin altını çizmiştir.[1]
Renal Fonksiyonun Metabolik ve Nörohumoral Modülatörleri
Section titled “Renal Fonksiyonun Metabolik ve Nörohumoral Modülatörleri”Metabolik yollar ve nörohumoral düzenleme, renal homeostazı korumada ayrılmaz bir rol oynar ve postoperatif akut böbrek hasarı sırasında önemli ölçüde bozulur. Renal hücreler içindeki enerji metabolizmasındaki değişiklikler, açıkça detaylandırılmamış olsa da, iskemik veya toksik hasarın temel bir sonucudur ve böbreğin filtrasyon ve geri emilim gibi hayati fonksiyonları yerine getirme yeteneğini etkiler. Katekolaminlerin yıkımı gibi spesifik metabolik süreçler çok önemlidir; bu yıkımdaki bir azalma, kardiyak cerrahi sonrası şok ve böbrek hasarı ile ilişkilendirilmiştir ve metabolik akı kontrolü ile renal sonuçlar arasında doğrudan bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir.[11] Ayrıca, nörohumoral yolları etkileyen genetik faktörler renal fonksiyonu modüle edebilir. DBH (dopamin beta-hidroksilaz) gibi genlerdeki polimorfizmler, adrenerjik ve renal fonksiyon üzerinde kalıtsal bir etki gösterir ve nörotransmitter metabolizmasındaki varyasyonların bireyleri böbrek hasarına yatkın hale getirebileceğini gösterir.[12] Benzer şekilde, Apolipoprotein E (ApoE) polimorfizmleri, kardiyak cerrahi hastalarında postoperatif pik serum kreatinin konsantrasyonları ile ilişkilendirilmiştir ve lipid metabolizması ve bunun renal duyarlılık ve hasar onarımındaki düzenleyici mekanizmaları için bir rolü olduğunu ima etmektedir.[13] Bu yollar, düzensizleştiğinde akut böbrek hasarının gelişimine katkıda bulunan karmaşık metabolik ve nörohumoral düzenleyici mekanizmaları vurgulamaktadır.
Sistem Düzeyinde Entegrasyon ve Hastalık Patogenezi
Section titled “Sistem Düzeyinde Entegrasyon ve Hastalık Patogenezi”Postoperatif akut böbrek hasarının patogenezi, çeşitli moleküler yolların karmaşık bir sistem düzeyinde entegrasyonu ile karakterizedir; burada yol etkileşimi ve ağ etkileşimleri, böbrek fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkan özelliklerine katkıda bulunur. TNF ve kemokinler tarafından başlatılanlar gibi inflamatuar sinyal kaskadları, izole olarak çalışmaz, ancak eNOS ve katekolamin metabolizması tarafından etkilenenler de dahil olmak üzere vazomotor düzenleyici mekanizmalarla derinden etkileşerek bir yaralanma ve bozulmuş onarım kısır döngüsü yaratır.[7] Bu karmaşık ağ etkileşimi, mikrovasküler hasarın boyutunu ve ardından gelen tübüler hasarı belirler.
GRM7|LMCD1-AS1 ve BBS9 gibi lokuslardaki düzenleyici varyantlar aracılığıyla kendini gösteren genetik yatkınlıklar, temel duyarlılığı ve böbreğin cerrahi strese karşı telafi edici mekanizmalar oluşturma yeteneğini etkiler.[1] Bu genetik faktörler, inflamasyon, vasküler tonus ve hücresel metabolizmada yer alan temel proteinlerin ekspresyonunu ve aktivitesini hiyerarşik olarak düzenleyebilir ve sonuç olarak yaralanmaya karşı genel böbrek yanıtını şekillendirebilir. Bu entegre ağları anlamak, potansiyel terapötik hedefleri belirlemek ve postoperatif akut böbrek hasarını önlemek ve tedavi etmek için daha etkili stratejiler geliştirmek için çok önemli bilgiler sağlar.
Prognostik Etkileri ve Hasta Sonuçları
Section titled “Prognostik Etkileri ve Hasta Sonuçları”Postoperatif akut böbrek hasarı (AKI), çeşitli cerrahi ortamlarda olumsuz sonuçlarla sürekli olarak ilişkili önemli bir klinik sorundur; özellikle koroner arter bypass grefti (CABG) ameliyatından sonra insidansının %5 ila %30 arasında değişebildiği kardiyak cerrahiyi takiben.[14] Serum kreatinindeki küçük, göreceli artışlar bile, genellikle geleneksel ikili ABH kriterlerini karşılamasa da, postoperatif olaydan bağımsız sağkalımda önemli azalmalara bağlıdır.[15]Artan ABH dereceleri, artan hastane içi mortalite oranları, yoğun bakım ve taburcu sonrası destekleyici bakıma yönelik daha fazla ihtiyaç, daha yüksek hastaneye yeniden yatış oranları ve hayatta kalanlar için daha kötü uzun vadeli sağkalım ve yaşam kalitesi dahil olmak üzere daha karmaşık postoperatif süreçlerle yakından ilişkilidir.[16] Bu, ABH’nin yalnızca acil cerrahi iyileşme için değil, aynı zamanda uzun vadeli morbidite ve mortaliteyi tahmin etmek için de kritik prognostik değerini vurgulamaktadır.
Risk Değerlendirmesi ve Tanı Yaklaşımları
Section titled “Risk Değerlendirmesi ve Tanı Yaklaşımları”Etkili risk sınıflandırması, postoperatif AKI için yüksek risk taşıyan bireylerin belirlenmesi, hedefe yönelik önleme stratejilerinin ve kişiselleştirilmiş bakımın sağlanması açısından çok önemlidir. Kardiyak cerrahi sonrası AKI için geleneksel klinik risk faktörleri arasında ileri yaş, obezite, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyabet, yetersiz ventrikül fonksiyonu, hipertansiyon ve intra-aortik balon kontrpulsasyonu veya kardiyopulmoner bypass gibi cerrahiye özgü müdahaleler yer almaktadır.[17]Hasta özelinde klinik ABY risk skoru, preoperatif kreatinin, kilo, çapraz klemp süresi, transfüzyon durumu ve hipertansiyon gibi değişkenlere göre hesaplanabilir.[1] Bu geleneksel modeller faydalı olmakla birlikte, ABY oluşumunda gözlenen değişkenliği genellikle yetersiz açıklamaktadır.[18] Tanısal fayda öncelikle serum kreatinin konsantrasyonlarının izlenmesine dayanır ve başlangıç değerinden en yüksek postoperatif serum kreatininin yüzdesel değişimi (%ΔCr), böbrek fonksiyonunun maksimum göreceli kaybını yansıtan ve olumsuz sonuçlarla ilişkili olan kantitatif bir ABY özelliği olarak hizmet eder.[1] KDIGO, AKIN ve RIFLE gibi standardize edilmiş kriterler de ABY’yi tanımlamak ve evrelemek, klinik değerlendirmeyi ve yönetimi yönlendirmek için kullanılır.
Genomik İçgörüler ve Kişiselleştirilmiş Tıp
Section titled “Genomik İçgörüler ve Kişiselleştirilmiş Tıp”Yerleşik klinik faktörlerin ötesinde, postoperatif AKI için genetik yatkınlık giderek daha fazla kabul görmektedir.[2]Spesifik tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler) gibi genetik yatkınlık biyobelirteçleri, klinik karar vermeyi iyileştirme ve reno-koruyucu müdahaleler için adayları belirleme potansiyeli sunmaktadır.[1] Örneğin, rs13317787 ve rs10262995 gibi lokuslardan elde edilen genetik bilgiler, klinik AKI risk skorlarının prediktif performansını artırabilir ve AKI fenotipindeki değişkenliğin daha yüksek bir oranını açıklayan bir kliniko-genomik model oluşturabilir.[1] rs13317787 veya rs10262995 gibi bu spesifik risk allellerini taşıyan hastalar, taşıyıcı olmayanlara kıyasla serum kreatininde 1,5 ila 5 kat daha fazla artış yaşayarak önemli ölçüde yüksek bir AKI riskine sahip olabilir.[1] Genetik verilerin risk sınıflandırma araçlarına entegrasyonu, daha kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarının önünü açarak, yüksek riskli bireylerin proaktif olarak tanımlanmasına ve ameliyat öncesi ve sonrası önleyici tedbirlerin uyarlanmış bir şekilde uygulanmasına olanak tanır.
Epidemiyolojik Durum ve İlişkili Risk Faktörleri
Section titled “Epidemiyolojik Durum ve İlişkili Risk Faktörleri”Postoperatif akut böbrek hasarı (AKI), cerrahi işlemlerden sonra sıkça meydana gelen ve sürekli olarak olumsuz hasta sonuçlarıyla bağlantılı önemli bir klinik sorundur.[1] Epidemiyolojik çalışmalar, hastane içi ABH vakalarının neredeyse yarısının cerrahi işlemlerin sonucu olduğunu ve özellikle koroner arter bypass grefti (CABG) ameliyatı olmak üzere kardiyak cerrahinin en sık cerrahi etiyoloji olduğunu vurgulamaktadır.[1] CABG ameliyatını takiben ABH insidansı %5 ila %30 arasında geniş bir aralıkta değişebilir ve bu da sağlık sistemleri üzerinde önemli bir yük olduğunu göstermektedir.[1] Araştırmalar, böbrek hasarının bir spektrumunu yansıtan serum kreatininindeki küçük göreli artışların bile postoperatif olaylardan bağımsız sağkalımda önemli azalmalarla ilişkili olduğunu ve erken teşhis ve müdahalenin önemini vurguladığını göstermektedir.[1]Kardiyak cerrahi kohortlarında postoperatif ABH için çok sayıda klinik risk faktörü tanımlanmıştır; bunlar arasında ileri yaş, obezite, önceden var olan kronik böbrek hastalığı (CKD), diyabet, yetersiz ventrikül fonksiyonu ve hipertansiyon bulunmaktadır.[1] Embolik ve inflamatuvar süreçler, intra-aortik balon kontrpulsasyonu veya kardiyopulmoner bypass kullanımı gibi ek cerrahi ile ilgili faktörler de ABH riskine katkıda bulunmaktadır.[1] Popülasyon düzeyindeki analizler, bu geleneksel klinik ve prosedürel faktörlerin risk skorlarına entegre edilebileceğini göstermiştir; örneğin, klinik bir ABH risk skoru, bireysel hasta riskini tahmin etmek için preoperatif kreatinin, ağırlık, çapraz kıskaç süresi, transfüzyon durumu ve hipertansiyonu içerebilir.[1] Bununla birlikte, tanımlanan bu risk faktörlerine rağmen, mevcut modeller hala popülasyonlar arasında ABH oluşumunda gözlemlenen değişkenliği tam olarak açıklamada sınırlamalar göstermektedir.[1]
Geniş Ölçekli Kohort İncelemeleri ve Uzun Dönem Etkileri
Section titled “Geniş Ölçekli Kohort İncelemeleri ve Uzun Dönem Etkileri”Duke Perioperatif Genetik ve Güvenlik Sonuçları (PEGASUS) ve CATHGEN çalışmaları gibi geniş ölçekli kohort çalışmaları, postoperatif ABY’nin popülasyon düzeyindeki örüntülerini karakterize etmede etkili olmuştur.[1] PEGASUS keşif kohortu, kardiyopulmoner bypass ile acil olmayan CABG ameliyatı geçiren 873 hastayı içerirken, CATHGEN replikasyon kohortu 380 kalp cerrahisi hastasını içermiştir.[1] Bu çalışmalar, postoperatif ABY’nin yaygın olduğunu ve her iki kohortta da benzer oranlarda meydana geldiğini göstermiştir; başlangıçtan tepe değerlerine kadar serum kreatininindeki ortalama yüzde değişiklikleri karşılaştırılabilir dağılımlar göstermiştir.[1] Şiddetli ABY (KDIGO evre 3) bile, daha az sıklıkta olmasına rağmen, benzer oranlarda gözlemlenmiştir (PEGASUS’ta %1,2 ve CATHGEN’de %1,6), bu da bu popülasyonlarda tutarlı bir yaralanma şiddeti örüntüsünü vurgulamaktadır.[1] Bu tür kohortlardan elde edilen uzunlamasına bulgular, artan ABY derecelerini daha karmaşık postoperatif süreçler ve daha kötü uzun dönem sonuçlarla tutarlı bir şekilde ilişkilendirmektedir.[1]Buna, artan hastane içi mortalite oranları, yoğun ve taburcu sonrası destekleyici bakım için daha fazla ihtiyaç, daha yüksek hastaneye yeniden yatış oranları ve hayatta kalanlar için yaşam kalitesinin düşmesi dahildir.[1]Duke Kardiyovasküler Bakım Bilgi Sistemi gibi sistemlerden elde edilen kapsamlı hasta ve prosedür özellikleri koleksiyonu, günlük serum kreatinin izlemesi ile birlikte, ABY gelişiminin zamansal örüntülerini ve bu geniş, iyi tanımlanmış popülasyonlarda hasta sağlığı üzerindeki kalıcı etkisini anlamak için sağlam bir temel sağlar.[1]
Metodolojik Yaklaşımlar ve Popülasyon Özgüllükleri
Section titled “Metodolojik Yaklaşımlar ve Popülasyon Özgüllükleri”Postoperatif AKI üzerine yapılan popülasyon çalışmaları, genellikle genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS) gibi keşif ve replikasyon veri kümelerini kullanan çoklu kohort tasarımları da dahil olmak üzere güçlü metodolojiler kullanır.[1] Bu tür çalışmalarda birincil sonuç ölçütü genellikle sürekli bir AKI endofenotipine odaklanır; örneğin, başlangıç seviyesinden en yüksek postoperatif serum kreatininin yüzdelik değişimi (%ΔCr), ikili AKI tanımlarına (örneğin, KDIGO, AKIN, RIFLE kriterleri) kıyasla genetik risk varyantlarını belirlemek için daha yüksek istatistiksel güç sunar.[1] Bu çalışmalar, kapsamlı analizlere ve bilinen klinik risk faktörlerine göre ayarlama yapılmasına olanak tanıyan hasta özellikleri, prosedürel değişkenler ve böbrek fonksiyon belirteçleri dahil olmak üzere çeşitli preoperatif ve postoperatif klinik ölçümleri titizlikle toplar.[1] Bu çalışmalarda genellenebilirliğin kritik bir yönü, popülasyon özellikleri ve ataları içerir. Hem PEGASUS hem de CATHGEN kohortları, kendi beyanlarına göre Avrupa kökenli deneklerle sınırlandırılmıştır.[1] Bu kasıtlı sınırlama, özellikle kendi beyanına göre ırkın postoperatif AKI’nin bağımsız bir belirleyicisi olduğunu öne süren önceki araştırmalar göz önüne alındığında, popülasyon karışımından kaynaklanan potansiyel karıştırıcı etkiyi azaltmak için yapılmıştır.[1]Bu yaklaşım, genetik heterojenliği azaltarak iç geçerliliği artırırken, bulguların daha fazla çapraz popülasyon karşılaştırması yapılmadan diğer çeşitli etnik gruplara doğrudan uygulanamayabileceği için genellenebilirlik konusunda bir sınırlamaya işaret etmektedir. Metodolojik hususlar ayrıca, kadınların farklı oranları, komorbiditelerin (örneğin, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, hiperkolesterolemi) prevalansı ve kardiyak cerrahi prosedürlerinin türleri (örneğin, izole CABG ve eş zamanlı kapak cerrahisi) gibi kohortlar arasındaki doğal farklılıkları yönetmeyi de içerir; bu farklılıklar ortalama klinik AKI risk skorlarını etkileyebilir.[1]
Postoperatif Akut Böbrek Hasarı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Section titled “Postoperatif Akut Böbrek Hasarı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular”Bu sorular, güncel genetik araştırmalara dayanarak postoperatif akut böbrek hasarının en önemli ve spesifik yönlerini ele almaktadır.
1. Babamın ameliyat sonrası böbrek sorunları oldu. Bu benim de aynı sorunları yaşama olasılığımın daha yüksek olduğu anlamına mı geliyor?
Section titled “1. Babamın ameliyat sonrası böbrek sorunları oldu. Bu benim de aynı sorunları yaşama olasılığımın daha yüksek olduğu anlamına mı geliyor?”Evet, böbrek fonksiyonu ve böbrek sorunlarına yatkınlıkta genetik bir bileşen vardır. Akut böbrek hasarı için spesifik genetik bağlantılar hala araştırılırken, bozulmuş böbrek filtrasyonunun kalıtsal bir özellik olduğu bilinmektedir ve bu da ailenizde görülmesi durumunda potansiyel olarak artmış bir risk olduğunu düşündürmektedir.
2. Genellikle sağlıklıyım, ancak ameliyat olmam gerekiyor. Yine de akut böbrek hasarı geçirebilir miyim?
Section titled “2. Genellikle sağlıklıyım, ancak ameliyat olmam gerekiyor. Yine de akut böbrek hasarı geçirebilir miyim?”Evet, genel sağlığı iyi olan bireyler bile risk altında olabilir. Birçok klinik faktör riski artırırken, genetik yatkınlıklar bazı sağlıklı bireyleri ameliyat sonrası böbrek hasarına karşı daha duyarlı hale getirebilir ve bu da hastalar arasındaki değişkenliği açıklar.
3. Arkadaşım ameliyattan sorunsuz iyileşirken, neden ben böbrek sorunları yaşıyorum?
Section titled “3. Arkadaşım ameliyattan sorunsuz iyileşirken, neden ben böbrek sorunları yaşıyorum?”Paylaşılan klinik risk faktörlerinin ötesinde, bireysel genetik farklılıklar önemli bir rol oynayabilir. Sizin benzersiz genetik yapınız, böbreklerinizi ameliyatın stresine karşı arkadaşınızınkinden daha hassas hale getirebilir ve vücudunuzun spesifik inflamatuvar ve onarım yanıtlarını etkileyebilir.
4. Ameliyattan önce böbrek hasarı riskimi görmek için yaptırabileceğim bir test var mı?
Section titled “4. Ameliyattan önce böbrek hasarı riskimi görmek için yaptırabileceğim bir test var mı?”Evet, araştırmalar yoluyla tanımlanan belirli belirteçler gibi genetik bilgileri entegre etmek, postoperatif akut böbrek hasarı için hasta-özel risk skorlarının doğruluğunu önemli ölçüde artırabilir. Bu, doktorların ameliyattan önce kişisel riskinizi daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.
5. Doktorum ameliyat sonrası kreatinin seviyelerimin hafifçe yükseldiğini söyledi. Bu önemli bir şey mi?
Section titled “5. Doktorum ameliyat sonrası kreatinin seviyelerimin hafifçe yükseldiğini söyledi. Bu önemli bir şey mi?”Evet, ameliyat sonrası serum kreatinindeki küçük artışlar bile, tam AKI kriterlerini karşılamasa bile, olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Genetik bilgiler, bazı bireylerin neden bu ince ancak önemli değişikliklere daha yatkın olduğunu anlamaya yardımcı olabilir.
6. Genetik riskimin daha yüksek olduğunu öğrenirsem, ameliyattan önce farklı olarak neler yapabilirim?
Section titled “6. Genetik riskimin daha yüksek olduğunu öğrenirsem, ameliyattan önce farklı olarak neler yapabilirim?”Daha yüksek bir genetik riskin belirlenmesi, daha kişiselleştirilmiş bir bakıma olanak tanır. Bu, daha yakından izlemeye, hedefe yönelik önleyici tedbirlere veya spesifik genetik profilinize göre uyarlanmış erken müdahalelere yol açabilir ve potansiyel olarak akut böbrek hasarının şiddetini veya insidansını azaltabilir.
7. Yaşım veya diğer sağlık sorunlarım, böbrek hasarı için genetik riskimi daha da kötüleştirir mi?
Section titled “7. Yaşım veya diğer sağlık sorunlarım, böbrek hasarı için genetik riskimi daha da kötüleştirir mi?”İleri yaş, diyabet ve önceden var olan kalp hastalığı gibi klinik faktörler zaten akut böbrek hasarı riskinizi artırır. Genetik yatkınlıklar bu riske başka bir katman ekleyerek, bu rahatsızlıklara sahip bazı bireylerin neden diğerlerinden daha fazla etkilendiğini açıklamaya yardımcı olur.
8. Ameliyattan sonra böbrek hasarı alırsam, bu bende uzun vadeli sorunlara neden olur mu?
Section titled “8. Ameliyattan sonra böbrek hasarı alırsam, bu bende uzun vadeli sorunlara neden olur mu?”Evet, akut böbrek hasarı yaşamak, kronik böbrek hastalığı geliştirme veya uzun vadeli diyalize ihtiyaç duyma riskinizi önemli ölçüde artırır ve bu da yaşam kalitenizi büyük ölçüde etkileyebilir. Genetik riskleri anlamak, bu uzun vadeli etkileri potansiyel olarak azaltmak için proaktif yönetime yardımcı olabilir.
9. Bazı insanların böbrekleri ameliyat sırasında neden hasar görürken diğerlerininki görmüyor?
Section titled “9. Bazı insanların böbrekleri ameliyat sırasında neden hasar görürken diğerlerininki görmüyor?”Biyolojik temel, ameliyata karşı karmaşık inflamatuar ve stres yanıtlarını içerir. Klinik faktörler önemli olmakla birlikte, genetik farklılıklar vücudunuzun bu stresle nasıl başa çıktığını etkileyerek böbrek tübüllerinizin ve mikrovaskülatürünüzün yaralanmaya karşı hassasiyetini etkiler.
10. Genetik bilgiler, aile üyelerimin ameliyat olmaları gerekirse böbrek sorunlarından kaçınmalarına yardımcı olabilir mi?
Section titled “10. Genetik bilgiler, aile üyelerimin ameliyat olmaları gerekirse böbrek sorunlarından kaçınmalarına yardımcı olabilir mi?”Böbrek fonksiyonuyla ilgili kalıtsal özelliklerin ve belirli genetik belirteçlerin anlaşılması, yakın akrabalarınızla risk hakkındaki tartışmalara kesinlikle bilgi sağlayabilir. Bu bilgi, onlar için daha kesin risk değerlendirmelerine katkıda bulunarak potansiyel olarak daha iyi önleyici stratejilere yol açabilir.
Bu SSS, mevcut genetik araştırmalara dayalı olarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler geldikçe güncellenebilir.
Sorumluluk Reddi: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiyenin yerine kullanılmamalıdır. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için daima bir sağlık uzmanına danışın.
References
Section titled “References”[1] Stafford-Smith M, et al. “Genome-wide association study of acute kidney injury after coronary bypass graft surgery identifies susceptibility loci.”Kidney Int, vol. 89, no. 5, 2016, pp. 1094–105.
[2] Lu JC, Coca SG, Patel UD, et al. “Searching for genes that matter in acute kidney injury: a systematic review.”Clin J Am Soc Nephrol, vol. 4, 2009, pp. 1020–1031.
[3] Fox CS, Yang Q, Cupples LA, et al. “Genomewide linkage analysis to serum creatinine, GFR, creatinine clearance in a community-based population: the Framingham Heart Study.”J Am Soc Nephrol, vol. 15, 2004, pp. 2457–2461.
[4] Isbir SC, Tekeli A, Ergen A, et al. “Genetic polymorphisms contribute to acute kidney injury after coronary artery bypass grafting.”Heart Surg Forum, vol. 10, 2007, pp. E439–E444.
[5] Mehta, R. L., et al. “Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.”Critical Care, vol. 11, 2007, p. R31.
[6] Bellomo, R, et al. “Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.” Crit Care, vol. 8, no. 4, Aug. 2004, pp. R204-12.
[7] Cunningham PN, Dyanov HM, Park P, et al. “Acute renal failure in endotoxemia is caused by TNF acting directly on TNF receptor-1 in kidney.” J Immunol, vol. 168, 2002, pp. 5817–5823.
[8] Segerer S, Nelson PJ, Schlondorff D. “Chemokines, chemokine receptors, and renal disease: from basic science to pathophysiologic and therapeutic studies.”J Am Soc Nephrol, vol. 11, 2000, pp. 152–176.
[9] Heyman, S. N., et al. “Endotoxin-induced renal failure. I. A role for altered renal microcirculation.” Exp Nephrol, vol. 8, 2000, pp. 266–274.
[10] Popov, A. F., et al. “The eNOS 786C/T polymorphism in cardiac surgical patients with cardiopulmonary bypass is associated with renal dysfunction.” Eur J Cardiothorac Surg, vol. 36, 2009, pp. 651–656.
[11] Haase-Fielitz, A., et al. “Decreased catecholamine degradation associates with shock and kidney injury after cardiac surgery.”J Am Soc Nephrol, vol. 20, 2009, pp. 1393–1403.
[12] Pasha, D. N., et al. “Heritable influence of DBH on adrenergic and renal function: twin and disease studies.”PLoS One, vol. 8, 2013, p. e82956.
[13] Chew, S. T., et al. “Preliminary report on the association of apolipoprotein E polymorphisms, with postoperative peak serum creatinine concentrations in cardiac surgical patients.”Anesthesiology, vol. 93, 2000, pp. 325–331.
[14] Palomba, H., et al. “Acute kidney injury in an intensive care unit: a prospective study.”Ren Fail, vol. 27, 2005, pp. 285–291.
[15] Lassnigg, A., et al. “Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study.” J Am Soc Nephrol, vol. 15, 2004, pp. 1597–1605.
[16] Conlon, P.J., et al. “Acute renal failure following cardiac surgery.” Nephrol Dial Transplant, vol. 14, 1999, pp. 1158–1162.
[17] Aronson, S, et al. “Risk index for perioperative renal dysfunction/failure: critical dependence on pulse pressure hypertension.”Circulation, vol. 115, 2007, pp. 733–742.
[18] Huen, S.C., and C.R. Parikh. “Predicting acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review.”Ann Thorac Surg, vol. 93, 2012, pp. 337–347.