İskemik Kardiyomiyopati
Arka Plan
Section titled “Arka Plan”İskemik kardiyomiyopati (ICM), miyokardiyal kan akışında (iskemi) kalıcı bir azalma sonucu ortaya çıkan bozulmuş kardiyak fonksiyon ile karakterize, ciddi bir kalp kası hastalığı şeklidir. Bu durum en sık olarak, kalbe oksijenli kan sağlamaktan sorumlu olan koroner arterlerin daralması veya tıkanması sonucu kalp kasının kronik oksijen yoksunluğuna yol açtığı şiddetli koroner arter hastalığının (CAD) bir sonucudur.[1] Zamanla, yeterli kan tedarikinin bu sürekli eksikliği, kalpte önemli hasara ve yeniden şekillenmeye yol açarak, İKM’yi dünya çapında kalp yetmezliğinin önde gelen bir nedeni haline getirebilir.
Biyolojik Temel
Section titled “Biyolojik Temel”İskemik kardiyomiyopatinin biyolojik temeli, kronik miyokardiyal iskemi, hücresel hasar ve kalbin uyumsuz yeniden şekillenmesinin karmaşık bir etkileşimini içerir. Uzun süreli oksijen yoksunluğu, miyokardiyal sersemlemeye (geçici fonksiyon kaybı), kış uykusuna (enerjiyi korumak için azaltılmış fonksiyon) ve nihayetinde, fibrotik doku ile değiştirilen kalp kası hücrelerinin (kardiyomiyositler) ölümüne neden olabilir. Bu süreç, kalbin pompalama yeteneğini zayıflatır. Ateroskleroz ve KAH birincil etkenler olmasına rağmen, bir bireyin genetik yapısı KAH’ye yatkınlığı ve İKM’nin ilerlemesini önemli ölçüde etkiler. Geniş ölçekli genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) dahil olmak üzere genetik araştırmalar, İKM bağlamında çok önemli olan sol ventrikül (LV) kütlesi ve genel kalp fonksiyonu gibi çeşitli kardiyak yapısal ve fonksiyonel özelliklerle ilişkili çok sayıda tek nükleotid polimorfizmi (SNP) tanımlamıştır.[2] Örneğin, ALPK3, BAG3, CLCNKA/HSPB7, FHOD3 ve FLNC gibi genlerin yakınında bulunan SNP’ler, iskemik kökenli olanlar da dahil olmak üzere çeşitli kardiyomiyopatilerin altında yatan genetik mimariye dair içgörüler sunan kardiyak manyetik rezonans (CMR) görüntüleme fenotipleriyle ilişkilendirilmiştir.[1]Ayrıca, çalışmalar iskemik inme ve koroner arter hastalığı arasında ortak genetik yatkınlığa işaret ederek, iskemik durumlara karşı daha geniş bir genetik yatkınlığın altını çizmektedir.[3]
Klinik Önemi
Section titled “Klinik Önemi”Klinik olarak, iskemik kardiyomiyopati sıklıkla nefes darlığı, aşırı yorgunluk ve periferik ödem gibi kalp yetmezliğine özgü semptomlarla kendini gösterir. İKM’nin doğru teşhisi ve değerlendirilmesi tipik olarak, ventriküler fonksiyon, miyokardiyal canlılık ve skar veya fibrotik doku yaygınlığı hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan kardiyak manyetik rezonans (CMR) görüntüleme gibi gelişmiş görüntüleme yöntemlerini içerir.[2]İKM’ye ilişkin genetik bilgiler, risk sınıflandırması, hastalığın gelişmesine yatkın bireylerin belirlenmesi ve potansiyel olarak daha kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerine rehberlik etme açısından giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Araştırmalar ayrıca, sistolik kan basıncı ve glisemik özellikler gibi çeşitli fizyolojik özelliklerinLV yapısı ve fonksiyonu üzerindeki etkisini araştırarak, bunların İKM patogenezindeki rollerini vurgulamaktadır.[4]
Sosyal Önemi
Section titled “Sosyal Önemi”İskemik kardiyomiyopati, yüksek prevalansı, önemli morbiditesi ve dikkate değer mortalite oranları nedeniyle dünya çapında önemli bir halk sağlığı sorununu teşkil etmektedir. Hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürmekte ve sağlık sistemleri üzerinde muazzam bir ekonomik yük oluşturmaktadır. ICM genetiğine katkıların anlaşılması, daha etkili önleyici stratejiler geliştirmek, tanısal doğruluğu artırmak ve terapötik müdahaleler için yeni hedefler belirlemek için çok önemlidir. Genomik araştırma, İKM’nin karmaşık genetik yapısını aydınlatarak, hassas tıp yaklaşımlarını kolaylaştırmayı ve nihayetinde bu zayıflatıcı kalp rahatsızlığının küresel etkisini azaltmayı amaçlamaktadır.
Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler
Section titled “Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler”Birçok çalışma, nispeten küçük örneklem büyüklükleri nedeniyle istatistiksel güçte sınırlamalarla karşılaşmaktadır; bu da daha küçük büyüklükteki genetik ilişkilendirmeler veya nadir tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler) için yanlış negatif bulguların olasılığını artırmaktadır.[5] Bu azalmış güç, mütevazı genetik etkilerin tespitini engelleyebilir ve sağlam keşif için daha büyük kohortlar veya meta-analizler gerektirebilir.[6] Ayrıca, klinik risk tahmini için tanımlanan belirteçlerin doğrulanması, ek, çeşitli kohortlarda bağımsız replikasyonu gerektirir, çünkü ilk bulgular farklı çalışmalar arasında her zaman tutarlı bir şekilde tekrarlanmayabilir.[7] Genom çapında ilişkilendirme çalışmalarında (GWAS) var olan kapsamlı çoklu testler, bu riski azaltmak için doğrulama stratejileri kullanıldığında bile, yanlış pozitiflerin sayısını artırabilir.[5] Ek olarak, çeşitli araştırmalar arasında çalışma tasarımı ve fenotipik tanımlardaki heterojenlik, özellikle meta-analizlerde istatistiksel gücü azaltabilir ve ince genetik etkileri tutarlı bir şekilde tanımlamayı zorlaştırabilir.[6] Bazı analizler ayrıca açık bir çokluğun düzeltmesini yapmamıştır, bu da gözlemlenen ilişkilerin önemini potansiyel olarak artırabilir.[8]
Fenotipik Tanım ve Doğruluk
Section titled “Fenotipik Tanım ve Doğruluk”Çalışma sonuçlarını belirlemek için tanı kodlarına dayanılmasından kaynaklanan önemli bir sınırlama vardır ve bu, vakalar için doğası gereği yanlış sınıflandırma riski taşır.[7]Bu tür yanlış sınıflandırmanın, gözlemlenen ilişkilerin gücünü azaltması ve potansiyel olarak iskemik kardiyomiyopati ile ilgili gerçek genetik bağlantıları gizlemesi beklenir. Ayrıca, normal sol ventrikül boyutu ve fonksiyonunu tanımlamak için tek tip eşiklerin uygulanması, cinsiyete özgü farklılıklar dikkate alınmadan, cinsiyete göre ayarlanmış kriterler uygulandığında ölçümleri normal aralığın hemen dışında kalan kişilerin dahil edilmesine yol açabilir.[7] Fenotipik ölçümlerin doğruluğu çok önemlidir ve ekokardiyografik değerlendirmelerdeki hatalar, tahminleri sıfıra doğru yönlendirerek gerçek genetik ilişkilerin tespitini engelleyebilir.[6] Örneğin, yaygın olmasına rağmen, M-mod ekokardiyografi, aort kökü gibi belirli yapılar için daha az doğru ölçümler sağlayabilir ve bu da iki boyutlu görüntülemeye kıyasla potansiyel olarak eksik tahmine yol açabilir.[6] Fenotiplemedeki bu metodolojik nüanslar, kardiyak yapı ve fonksiyonun kesin genetik temelleriyle ilgili kalan bilgi boşluklarına toplu olarak katkıda bulunabilir.
Genellenebilirlik ve Gen-Çevre Etkileşimleri
Section titled “Genellenebilirlik ve Gen-Çevre Etkileşimleri”Birçok genetik çalışmadaki önemli bir sınırlama, genellikle popülasyon alt yapısıyla ilgili sorunları azaltmak için, ağırlıklı olarak benzer Avrupa kökenli bireylerden oluşan kohortların dahil edilmesidir.[7]Bu yaklaşım, hatalı ilişkileri kontrol etmeye yardımcı olsa da, bulguların diğer atalara ait gruplara genellenebilirliğini önemli ölçüde kısıtlar ve potansiyel olarak çeşitli popülasyonlarda iskemik kardiyomiyopati riskine katkıda bulunan popülasyona özgü genetik varyantları veya etki büyüklüklerini gözden kaçırır. Bu dar temsil, küresel popülasyondaki genetik katkıların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sınırlar.
Genetik varyantlar ve çevresel faktörler arasındaki etkileşim, iskemik kardiyomiyopati gibi karmaşık özelliklerin kritik, ancak genellikle yeterince araştırılmamış bir yönüdür.[9]Genetik varyantlar, etkilerini bağlama özgü bir şekilde gösterebilir ve tuz gibi diyet alımı gibi çevresel değiştiriciler, genler (örneğin,ACE ve AGTR2) ve kardiyak fenotipler arasındaki ilişkileri önemli ölçüde değiştirebilir.[9] Bu gen-çevre etkileşimlerine yönelik kapsamlı araştırmaların olmaması, önemli bir bilgi boşluğunu temsil etmekte, kayıp kalıtım olgusuna ve hastalığın etiyolojisinin eksik bir resmine katkıda bulunmaktadır.
Varyantlar
Section titled “Varyantlar”LMNA genindeki rs112941217 , KIF26B’deki rs112844193 ve WNT16’daki rs3779381 genetik varyantları, iskemik kardiyomiyopatiye yatkınlık dahil olmak üzere kardiyovasküler sağlık üzerindeki potansiyel rolleri nedeniyle ilgi çekicidir. Bu tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler), kardiyak fonksiyonu koruyan ve strese yanıt veren kritik hücresel süreçleri etkileyebilir. Bunların etkisini anlamak, kalp hastalığının altında yatan karmaşık genetik yapıyı aydınlatmaya yardımcı olur; burada çok sayıda genetik faktör genel risk ve hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur.[2]Kapsamlı araştırmalar, kardiyak sağlığın önemli bir göstergesi olan sol ventrikül kütlesi de dahil olmak üzere çeşitli kardiyak özellikler ve durumlarla ilişkili bu tür genetik belirteçleri tanımlamaya odaklanmıştır.[6] LMNA geni, hücre çekirdeğine yapısal destek sağlayan bir protein ağı olan nükleer laminanın temel bileşenleri olan lamin A ve C’yi kodlar. Yapısal rolünün ötesinde, LMNA kromatin organizasyonu, gen regülasyonu ve DNA onarımında yer alır. LMNA’daki mutasyonlar, sıklıkla iletim sistemi hastalığı ve aritmilerle birlikte görülen dilate kardiyomiyopati olarak kendini gösteren laminopatiler olarak bilinen bir grup hastalığın iyi bilinen nedenleridir.rs112941217 varyantı, LMNA gen ekspresyonunu veya protein fonksiyonunu potansiyel olarak değiştirebilir, böylece kardiyomiyositler içindeki nükleer bütünlüğü ve hücresel mekanotransdüksiyonu etkileyebilir. Bu tür değişiklikler, kalp kasının strese dayanma yeteneğini zayıflatabilir, iskemiden kaynaklanan hasara karşı daha savunmasız hale getirebilir ve iskemik kardiyomiyopatinin gelişimine veya ilerlemesine katkıda bulunabilir.[6] Kardiyak yapıyı ve fonksiyonu etkileyen genetik varyasyonlar, kalp rahatsızlıklarına katkılarını anlamak için geniş çapta incelenmektedir.[2] KIF26B geni, hücre içi taşıma, hücre bölünmesi ve sitoskeletal yapının korunması için çok önemli olan motor proteinler olan kinesin ailesine aittir. Kalp hücrelerinde, uygun hücre içi taşıma ve sitoskeletal dinamikler, kardiyomiyosit şeklini, kasılabilirliğini ve verimli sinyalleşmeyi korumak için hayati öneme sahiptir. Kinesin fonksiyonundaki bozulmalar, hücresel organizasyon ve fonksiyonda bozulmaya yol açabilir. KIF26B içindeki rs112844193 varyantı, hücresel taşıma verimliliğini veya sitoskeletonun stabilitesini etkileyebilir, potansiyel olarak kardiyomiyositlerin metabolik strese veya yaralanmaya nasıl yanıt verdiğini etkileyebilir. İskemik kardiyomiyopati bağlamında, hücresel bütünlüğün bozulması veya temel moleküllerin taşınmasının engellenmesi, kan akışının azaldığı dönemlerde hücresel hasarı şiddetlendirebilir, onarım mekanizmalarını engelleyebilir ve uyumsuz kardiyak yeniden şekillenmeyi teşvik edebilir.[10]Bu genetik faktörler, iskemik kardiyomiyopatiye yol açanlar da dahil olmak üzere kardiyovasküler hastalıklara genel yatkınlığa katkıda bulunabilir.[11] WNT16geni, embriyonik gelişim, hücre çoğalması, farklılaşması ve kemik gelişimi ve bağışıklık yanıtları dahil olmak üzere doku homeostazında temel bir rol oynayan Wingless ile ilgili entegrasyon bölgesi (Wnt) sinyal yolunun bir üyesidir. Kardiyovasküler sistemde, Wnt sinyalleşmesi kardiyak gelişim, anjiyogenez ve yaralanmaya fibrotik yanıtta rol oynar.rs3779381 varyantı, WNT16 ekspresyonunu veya aktivitesini modüle edebilir, böylece Wnt yolu sinyalleşmesini etkileyebilir. Kalpte Wnt sinyalleşmesinin düzensizliği, değişmiş kardiyomiyosit sağkalımına, aşırı fibrozise veya iskemik olaylardan sonra bozulmuş rejeneratif kapasiteye yol açabilir. Bu tür etkiler, iskemik kardiyomiyopatiye özgü ilerleyici kalp yetmezliğine yol açan uyumsuz kardiyak yeniden şekillenmeye katkıda bulunabilir. Bu nedenle, rs3779381 gibi varyantlar, kalbin iskemik yaralanmadan sonra kendini onarma yeteneğini etkileyebilir ve uzun vadeli sonuçları etkileyebilir.[2]Kardiyak durumların genetik yapısı, hastalık duyarlılığı ve ilerlemesi üzerindeki etkisi nedeniyle giderek daha fazla kabul görmektedir.[6]
Önemli Varyantlar
Section titled “Önemli Varyantlar”| RS ID | Gen | İlişkili Özellikler |
|---|---|---|
| rs112941217 | LMNA | ischemic cardiomyopathy |
| rs112844193 | KIF26B | ischemic cardiomyopathy |
| rs3779381 | WNT16 | spine bone mineral density femoral neck bone mineral density bone quantitative ultrasound heel bone mineral density ischemic cardiomyopathy |
İskemik Kardiyomiyopatinin Tanımı ve Etiyolojik Temeli
Section titled “İskemik Kardiyomiyopatinin Tanımı ve Etiyolojik Temeli”İskemik kardiyomiyopati, altta yatan koroner arter hastalığının (CAD) neden olduğu miyokardiyal iskemi sonucu doğrudan ortaya çıkan, öncelikle sol ventrikül (LV) sistolik disfonksiyonu olmak üzere, bozulmuş kardiyak fonksiyon ile karakterize edilen spesifik bir kalp kası hastalığı şeklidir. Bu durum, kalp kasına kan akışının kronik veya tekrarlayan azalmasının ventriküllerin yapısal yeniden modellenmesine ve fonksiyonel düşüşüne yol açtığı önemli bir klinik tabloyu temsil eder. İskemik kardiyomiyopati için kavramsal çerçeve, koroner arter hastalığını, yani koroner arterlerin daralması veya tıkanmasını, miyokard hasarını tetikleyen temel etiyolojik faktör olarak kesin bir şekilde tanımlar.
“İskemik kardiyomiyopati” terminolojisi, kalp kası disfonksiyonunun iskemik kökenini belirtmede kesindir ve böylece onu iskemik olmayan nedenlerden kaynaklanan diğer kardiyomiyopatilerden ayırır. Koroner arter hastalığı (CAD), hastalığın patogenezindeki doğrudan rolü nedeniyle sıklıkla iskemik kardiyomiyopati ile birlikte tartışılan, kritik öneme sahip ilişkili bir kavramdır. Arteriyel tıkanıklığı ve ardından miyokardiyal iskemiyi içeren temel patolojik süreç olarak KAH’ı anlamak, iskemik kardiyomiyopatinin doğasını ve sınıflandırılmasını anlamak için esastır.
Tanı Parametreleri ve Ekokardiyografik Değerlendirme
Section titled “Tanı Parametreleri ve Ekokardiyografik Değerlendirme”İskemik kardiyomiyopatinin kesin tanısı, anlamlı koroner arter hastalığının eş zamanlı olarak tanımlanmasına ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun varlığının belirlenmesine dayanır. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, belirli kantitatif kriterlerle operasyonel olarak tanımlanır: M-mod ekokardiyografi ile değerlendirildiğinde %50’lik bir ejeksiyon fraksiyonuna karşılık gelen, 0,29’dan daha az bir azalmış fraksiyonel kısalma veya 2 boyutlu ekokardiyografi ile belirlenen %50’nin altında azalmış bir ejeksiyon fraksiyonu.[12] Bu eşikler, kalbin pompalama yeteneğindeki karakteristik bozukluğu tanımlamak için kritik kesme değerleri olarak hizmet eder.
Ekokardiyografi, kardiyak yapı ve fonksiyonun kapsamlı değerlendirilmesi için kullanılan birincil non-invaziv modalitedir ve hem tanı hem de devam eden izleme için temel ölçümler sağlar. Sol ventrikül iç çapı, posterior duvar ve interventriküler septum kalınlıkları ve aort kökü çapı gibi spesifik parametreler end-diyastolde ölçülürken, sol atriyum çapı end-sistolde elde edilir.[12]Bu ölçümler, ön kenar tekniği kullanılarak elde edilir ve Amerikan Ekokardiyografi Derneği’nin yerleşik kılavuzlarına uygun olarak üç kardiyak siklus üzerinden ortalaması alınır ve sol ventrikül duvar kalınlığı ve sol ventrikül kütlesi gibi türetilmiş metriklerin hesaplanmasını sağlar.[12]Ek olarak, kardiyak manyetik rezonans (CMR) görüntüleme, indekslenmiş sol ventrikül kütlesi, maksimum ve minimum indekslenmiş sol atriyum hacmi, sol atriyum boşalma fraksiyonu ve sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu gibi parametrelerle ayrıntılı bir değerlendirmeye katkıda bulunur.[8]
Sınıflandırma ve İlişkili Klinik Bağlam
Section titled “Sınıflandırma ve İlişkili Klinik Bağlam”İskemik kardiyomiyopati, geniş anlamda dilate kardiyomiyopatinin sekonder bir formu olarak sınıflandırılır ve özellikle koroner arter hastalığından kaynaklanmasıyla ayırt edilir. Araştırmalar iskemik kardiyomiyopatinin belirgin alt tiplerini açıkça belirtmese de, şiddeti örtülü olarak altta yatan koroner arter hastalığının kapsamı ve ejeksiyon fraksiyonu gibi parametreler aracılığıyla ölçülen sol ventrikül disfonksiyonunun derecesi ile derecelendirilir.[12]Bu kategorik sınıflandırma yaklaşımı, etiyolojisini vurgulayarak, kardiyovasküler hastalıkların nosolojik sisteminde, iskemik olmayan kökenli diğer kardiyomiyopatilerden farklı bir durum olarak konumlandırır.
Çeşitli klinik durumlar ve risk faktörleri, öncelikle bireyleri koroner arter hastalığına yatkın hale getirerek, iskemik kardiyomiyopatinin gelişimi ve ilerlemesiyle güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bunlar arasında, yerleşik tanı kriterlerini karşılamaları veya bu durumlar için tedavi görmeleri temelinde önemli risk faktörleri olarak tanımlanan diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi bulunur.[13]Kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden yüksekliğin karesine bölünmesiyle hesaplanan bir vücut kitle indeksi (BMI) ile ölçülen obezite de önemli bir değiştirilebilir risk faktörünü temsil eder.[13]Ayrıca, bildirilen bir ebeveyn veya doğrulanmış kardeş koroner arter hastalığı öyküsü, iskemik kardiyomiyopatinin genel klinik bağlamında genetik ve ailesel yatkınlıkların rolünü vurgulamaktadır.[13]
Klinik Sunum ve Semptom Spektrumu
Section titled “Klinik Sunum ve Semptom Spektrumu”İskemik kardiyomiyopati, sıklıkla bozulmuş kardiyak fonksiyon ve azalmış pompalama etkinliği ile ilişkili olarak, bir klinik sunum spektrumu aracılığıyla kendini gösterir. Yaygın semptomlar arasında, kalp yetmezliğinin karakteristik özellikleri olan dispne, yorgunluk ve azalmış egzersiz toleransı bulunur. Hastalık, iki boyutlu ekokardiyografi veya M-modu ile ölçüldüğünde tipik olarak %50’nin altında bir ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile tanımlanan sol ventrikül (LV) sistolik disfonksiyonu veya korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (DDpEF) ile asemptomatik formları veya korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile belirgin kalp yetmezliği (HFpEF) içeren LV diyastolik disfonksiyonu olarak ortaya çıkabilir.[12] Sunumun şiddeti, altta yatan asemptomatik yapısal değişikliklerden, önemli tıbbi müdahale gerektiren şiddetli, semptomatik kalp yetmezliğine kadar önemli ölçüde değişebilir.
Tipik kalp yetmezliği semptomlarının ötesinde, bireyler kardiyak yeniden şekillenmeyi gösteren belirtilerle başvurabilirler. Bunlar, görüntüleme yoluyla tespit edilebilen artmış sol ventrikül kütlesi veya değişmiş sol ventrikül iç boyutlarını içerir.[12]Yaşlı popülasyonlarda, genişlemiş bir aort kökü boyutu, kalp yetmezliği, inme ve artmış kardiyovasküler veya tüm nedenlere bağlı mortalite gibi gelecekteki olumsuz kardiyovasküler olayları öngören prognostik bir gösterge olarak hizmet edebilir.[14] Belirgin semptomların yokluğunda bile bu tür objektif yapısal değişiklikler, hastalığın ilerleyici doğasının ve ciddi sonuçlar potansiyelinin altını çizmektedir.
İleri Görüntüleme ve Objektif Değerlendirme
Section titled “İleri Görüntüleme ve Objektif Değerlendirme”İskemik kardiyomiyopatinin tanısı ve kapsamlı değerlendirilmesi, kardiyak yapı ve fonksiyonun objektif ölçümlerini sağlayan ileri görüntüleme yöntemlerine büyük ölçüde dayanır. Kardiyovasküler Manyetik Rezonans (CMR) görüntüleme, sol ventrikül kütlesi, sol ventrikül diyastol sonu hacmi ve ejeksiyon fraksiyonu gibi kantitatif fenotiplerin yüksek hassasiyetle elde edilmesini sağlayan önemli bir araçtır.[2] CMR görüntülerinin derin öğrenme özellikli analizi, bu değerlendirmeleri daha da iyileştirerek, kardiyomiyopatinin ve ilgili sonuçların erken bir belirteci olarak tanımlanan kardiyak küresellik gibi ince morfolojik değişikliklerin belirlenmesine olanak tanır.[15] Ekokardiyografi, kardiyak oda kantifikasyonu, SV kütlesi, SV diyastolik iç boyutu, SV duvar kalınlığı, aort kökü boyutu ve sol atriyum boyutu hakkında bilgiler sunan temel bir tanı aracı olmaya devam etmektedir.[12]Benek izleme ekokardiyografisi ve özellik izleme kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi özel ekokardiyografik teknikler, global longitudinal strain ve global circumferential strain’in ölçülmesine olanak tanır. Bu strain ölçümleri, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve invaziv diyastolik fonksiyonel indekslerle korelasyon göstererek, korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olan hastaların karakterize edilmesinde değerli olduğunu kanıtlamaktadır.[16] Ek olarak, genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) ve tüm ekzom sekanslama dahil olmak üzere genetik analizler, ALPK3, BAG3, CLCNKA/HSPB7, FHOD3 ve FLNC yakınlarındaki ve MYRIP, TRAPPC11 ve SLC27A6 gibi sol ventrikül hipertrofisi ile bağlantılı belirli genler gibi kardiyak yapı ve fonksiyonla ilişkili genetik varyantları tanımlayarak tanıya katkıda bulunur.[1]
Fenotipik Değişkenlik ve Prognostik Önemi
Section titled “Fenotipik Değişkenlik ve Prognostik Önemi”İskemik kardiyomiyopatinin klinik sunumu ve ilerlemesi, bireysel genetik yapı, yaş ve köken dahil olmak üzere çeşitli faktörlerden etkilenen önemli fenotipik heterojenite ile karakterizedir. Çalışmalar, bireyler arası değişkenliği vurgulamıştır; spesifik genetik varyantlar, kardiyak yapı ve fonksiyondaki farklılıklara katkıda bulunurken, monogenik varyantların penetransı, bireyin poligenik altyapısı tarafından değiştirilebilir ve bu da çeşitli klinik sonuçlara yol açar.[17] Örneğin, Afrika Kökenli Popülasyonlardaki araştırmalar, sol ventrikül hipertrofisi ile benzersiz genetik ilişkiler tanımlamış ve popülasyona özgü genetik bilgilerin önemini vurgulamıştır.[14] Ayrıca, kardiyak iletimi gösteren PR aralığı ve QRS süresi gibi elektrokardiyografik özellikler de genetik etki ve değişkenlik göstermektedir.[18]Belirli belirti ve ölçümler, hastalık ilerlemesi ve sonuçları için kırmızı bayrak görevi görerek önemli tanısal ve prognostik değer taşır. CMR’dan elde edilenler gibi prognostik olarak önemli sol ventrikül görüntüleme fenotipleri, oldukça kalıtsaldır ve risk sınıflandırması için önemli bilgiler sağlar.[19]Sol ventrikül hipertrofisi, kardiyovasküler mortalitenin bilinen bağımsız bir öngörücüsüdür ve tanısal önemini vurgulamaktadır.[14]Üremik kardiyomiyopatiyi tanımlayabilen ve son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda kardiyovasküler mortaliteyi öngörebilen benek izleme ekokardiyografi gibi tekniklerin erken saptama yetenekleri, objektif ölçümler ile hasta prognozu arasındaki klinik korelasyonu göstermektedir.[20] Bu araçlar, olumsuz olayları hafifletmek için erken müdahale ve kişiselleştirilmiş yönetim stratejilerine olanak tanır.
Nedenler
Section titled “Nedenler”İskemik kardiyomiyopati, miyokardiyal kan akışını ve fonksiyonunu toplu olarak tehlikeye atan genetik yatkınlıklar, çevresel faktörler ve çeşitli komorbiditelerin karmaşık bir etkileşiminden kaynaklanır. Bu durum, öncelikle koroner arter hastalığından kaynaklanan ve sol ventrikülde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere yol açan kalp kasının kronik iskemik hasarından kaynaklanır. Nedenlerini anlamak, kalıtsal biyolojik faktörlerden ve dış etkenlerden gelen katkıları incelemeyi gerektirir.
Genetik Yatkınlık ve Kardiyak Yapı
Section titled “Genetik Yatkınlık ve Kardiyak Yapı”Genetik faktörler, altta yatan kardiyovasküler özellikleri etkileyerek ve koroner arter hastalığına yatkınlık oluşturarak (CAD), bireyin iskemik kardiyomiyopatiye duyarlılığında önemli bir rol oynar. Tek gen mutasyonlarını içeren Mendel formları ve birden fazla genetik varyantın küçük etkilerle katkıda bulunduğu poligenik risk de etkili olmaktadır. Örneğin, kardiyak miyozin bağlayıcı protein-C geni (MYBPC3) gibi sarkomerik protein genlerindeki spesifik mutasyonlar, kardiyak yapıyı ve fonksiyonu değiştirebilen ve potansiyel olarak iskemik hasara karşı savunmasızlığı artırabilen hipertrofik kardiyomiyopati gibi ailesel kardiyomiyopatilerle ilişkilendirilmiştir.[21], [22] Monogenik formların ötesinde, poligenik bir zemin bu monogenik varyantların penetransını değiştirebilir ve karmaşık gen-gen etkileşimlerini vurgular.[17]Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), sol ventrikül kütlesini, PR aralığı gibi elektrokardiyografik özellikleri ve kan basıncı gibi sistemik faktörleri etkileyenler de dahil olmak üzere kardiyak yapı ve fonksiyon ile ilişkili çok sayıda genetik varyant tanımlamıştır ve bunların tümü kardiyovasküler riske katkıda bulunur.[2], [18], [23], [24]Ayrıca, 3’-BCL11B gen çölü gibi bölgelerdeki yaygın genetik varyasyon, artmış arteriyel sertlik ve daha yüksek kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilendirilmiştir ve iskemik durumların gelişimine katkıda bulunur.[25] Koroner arter hastalığına genetik yatkınlık iyi bilinmektedir ve miyokardiyal iskeminin temel nedeni olan aterosklerotik plak oluşumu olasılığını artıran çok sayıda lokus tanımlanmıştır.[13], [26]
Çevresel ve Yaşam Tarzı Etkileri
Section titled “Çevresel ve Yaşam Tarzı Etkileri”Çevresel ve yaşam tarzı faktörleri, genellikle genetik yatkınlıkları şiddetlendirerek veya doğrudan kardiyovasküler hasara neden olarak iskemik kardiyomiyopatinin gelişimi ve ilerlemesinde kritik belirleyicilerdir. Kötü beslenme, fiziksel aktivite eksikliği ve diğer yaşam tarzı seçimleri, hipertansiyon ve dislipidemi gibi metabolik risk faktörlerinin gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunur. Örneğin, Mendelian randomizasyon çalışmaları, yüksek sistolik kan basıncının, iskemik kardiyomiyopati için önemli bir öncü olan olumsuz sol ventrikül yapısı ve fonksiyonu üzerinde nedensel bir etkisi olduğunu göstermiştir.[4]Benzer şekilde, genellikle diyet ve yaşam tarzından etkilenen olumsuz glisemik özelliklerin, sol ventrikül yapısı ve fonksiyonunu etkilediği gösterilmiştir.[27]Sosyoekonomik faktörler ve coğrafi etkiler dahil olmak üzere çevresel maruziyetler, yaşam tarzı seçimlerindeki ve sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizliklere de katkıda bulunabilir ve kardiyovasküler risk faktörlerinin yaygınlığını dolaylı olarak etkileyebilir. Ek olarak, uyku süresi gibi belirli yaşam tarzı unsurlarının, lipid profillerini etkilemek için genetik lokuslarla etkileşime girdiği bulunmuştur, bu da uyku alışkanlıklarının kardiyovasküler sağlıkla ilgili metabolik yolları modüle edebileceğini göstermektedir.[28]
Hastalık Patogenezinde Genetik ve Çevrenin Etkileşimi
Section titled “Hastalık Patogenezinde Genetik ve Çevrenin Etkileşimi”İskemik kardiyomiyopatinin gelişimi yalnızca genetik veya çevre tarafından değil, daha ziyade bunların karmaşık etkileşimleri tarafından belirlenir. Genetik yatkınlıklar, bireyleri çevresel tetikleyicilere karşı daha savunmasız hale getirebilirken, koruyucu çevresel faktörler genetik riskleri azaltabilir. Dikkat çekici bir örnek, kardiyovasküler riskin önemli bir bileşeni olan lipid seviyelerini toplu olarak etkileyen genetik varyantlar (SNP’ler) ve uyku süresi gibi yaşam tarzı faktörleri arasındaki gözlemlenen etkileşimdir.[28]Bu, bir bireyin genetik yapısının, çevresel uyaranlara fizyolojik yanıtını nasıl modüle edebileceğini vurgulamaktadır. Birçok genetik varyantın kümülatif etkisini temsil eden poligenik altyapı, hem monogenik varyantların hem de çevresel olarak tetiklenen durumların penetransını ve ekspresyonunu önemli ölçüde değiştirebilir, böylece bir bireyin iskemik kalp hastalığı ve sonraki kardiyomiyopati geliştirme konusundaki genel riskini şekillendirebilir.[17]Bu gen-çevre etkileşimleri, hastalık riskinin kişiselleştirilmiş doğasının ve yaşam tarzı müdahalelerinin genetik olarak yatkın bireylerde özellikle etkili olma potansiyelinin altını çizmektedir.
Komorbiditeler ve Yaşa Bağlı Kardiyak Yeniden Şekillenme
Section titled “Komorbiditeler ve Yaşa Bağlı Kardiyak Yeniden Şekillenme”Çeşitli komorbiditeler ve doğal yaşlanma süreci, iskemik kardiyomiyopatinin başlangıcına ve ilerlemesine önemli ölçüde katkıda bulunur. Hipertansiyon ve diyabet gibi kronik durumlar, kardiyovasküler hastalık için iyi bilinen risk faktörleridir ve kalpte yapısal ve fonksiyonel değişikliklere yol açar. Sık görülen bir komorbidite olan yüksek sistolik kan basıncı, sol ventrikül yapısı ve fonksiyonunu doğrudan etkileyerek kalbin iş yükünü artırır ve olumsuz yeniden şekillenmeyi teşvik eder.[4] Benzer şekilde, diyabetin karakteristik özelliği olan düzensiz glisemik özellikler, sol ventrikül mekaniğini bağımsız olarak etkileyebilir ve miyokard hasarına katkıda bulunabilir.[27]Spesifik hastalıkların ötesinde, yaşlanma süreci de önemli bir rol oynar; vasküler ve kardiyak anatomideki yaşa bağlı değişiklikler riski artırır. Örneğin, aort arkı geometrisindeki yaşa bağlı değişiklikler, proksimal aort fonksiyonu ile güçlü bir şekilde bağlantılıdır ve sol ventrikül kütlesini ve yeniden şekillenmesini etkileyerek kalbin kanı etkili bir şekilde pompalama yeteneğini etkiler ve potansiyel olarak iskemik durumları şiddetlendirir.[29]Komorbiditelerin ve yaşa bağlı fizyolojik değişikliklerin bu kümülatif etkileri, kronik miyokardiyal iskemi ve sonraki kardiyomiyopati gelişimi için uygun bir zemin oluşturur.
Biyolojik Arka Plan
Section titled “Biyolojik Arka Plan”İskemik kardiyomiyopati, tipik olarak koroner arter hastalığına bağlı olarak kalp kasına kan akışının azalmasıyla karakterize edilen, kalp fonksiyon bozukluğuna ve yapısal değişikliklere yol açan karmaşık bir kardiyak durumdur. Miyokardiyal iskeminin bu kronik durumu, sıklıkla kalp yetmezliğiyle sonuçlanan moleküler, hücresel ve doku düzeyinde bir dizi adaptasyona neden olur. Bu durumun altında yatan karmaşık biyolojik mekanizmaları anlamak, teşhisi ve yönetimi için çok önemlidir.
Patofizyoloji ve Kardiyak Remodeling
Section titled “Patofizyoloji ve Kardiyak Remodeling”İskemik kardiyomiyopati, temelde kardiyak remodeling hastalığıdır; burada kalp, kronik hasara yanıt olarak önemli yapısal ve fonksiyonel değişikliklere uğrar. Bu remodeling, başlangıçta kardiyak çıktıyı korumak için kompansatuar bir mekanizma olarak hizmet eden ancak adaptif olmaktan çıkıp fonksiyon bozukluğuna yol açabilen kalp kası kütlesinde bir artış olan kardiyak hipertrofi olarak kendini gösterebilir.[14] Bu değişikliklere, kalbin içinde aşırı miktarda hücre dışı matriks proteininin birikmesiyle karakterize edilen ve dokuyu sertleştirerek kan pompalama yeteneğini daha da tehlikeye atan kardiyak fibroz eşlik eder.[30]Bu patofizyolojik süreçlerin ilerlemesi sıklıkla kalp şeklinde bir değişikliğe neden olur ve artan kardiyak küresellik, kardiyomiyopati ve ilgili sonuçların erken bir belirteci olarak tanımlanır.[7]
Hücresel ve Metabolik Düzensizlik
Section titled “Hücresel ve Metabolik Düzensizlik”Hücresel düzeyde, iskemik kardiyomiyopatideki kardiyomiyositler, derin metabolik kaymalar ve sinyal yolu düzensizlikleri sergiler. Belirgin bir değişiklik, verimli yağ asidi (YA) metabolizmasından daha az enerji verimli glikoz metabolizmasına geçiştir ve bu, kardiyomiyopati ilerlemesinin bir göstergesi olabilir.[31] Bu metabolik yeniden programlama, YA beta-oksidasyonunu yöneten PPARA/RXRA aktivasyonu gibi kanonik yolları içerir.[14] Kardiyak beta-adrenerjik sinyalizasyon ve kalsinörin/NFAT eşleşmesi dahil olmak üzere çeşitli sinyal yolları kritik olarak rol oynar ve ikincisi özellikle fizyolojik kardiyak hipertrofiden ziyade patolojik kardiyak hipertrofiye katılır.[14] Ayrıca, Orai1 proteininin anjiyotensin-II kaynaklı patolojik kardiyak yeniden yapılanmada koruyucu bir rol oynadığı tespit edilmiştir ve bu da hücresel iyon kanallarının ve stres yanıt yollarının önemini vurgulamaktadır.[32]
Genetik Mimari ve Moleküler Bileşenler
Section titled “Genetik Mimari ve Moleküler Bileşenler”İskemik kardiyomiyopatinin gelişimi ve ilerlemesi, çok sayıda kritik biyomolekül ve düzenleyici ağ içeren karmaşık bir genetik mimariden önemli ölçüde etkilenir. Miyokardiyal kasılma için gerekli olan sarkomerik protein genlerindeki mutasyonlar sıklıkla ilişkilendirilir; örneğin, kardiyak miyozin bağlayıcı protein-C genindeki (MYBPC3) mutasyonların ailesel hipertrofik kardiyomiyopatiye neden olduğu bilinmektedir ve Titin’in trankasyonları dilate kardiyomiyopatiye yol açar.[33] Alfa-miyozin ağır zinciri (MYH6) ve miyozin hafif zinciri 4 (MYL4) gibi diğer sarkomerik genler de dilate, hipertrofik veya atriyal kardiyomiyopati fenotipleriyle ilişkilendirilmiştir.[34] Sarkomerlerin ötesinde, MYRIP, TRAPPC11 ve SLC27A6 gibi genler sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkilendirilirken, Fosfolamban’daki bir mutasyon dilate kardiyomiyopatiye ve kalp yetmezliğine neden olabilir ve bu da çeşitli genetik temellerin altını çizer.[14]Poligenik zemin ayrıca monogenik varyantların penetransını değiştirebilir ve bu da hastalık ifadesinde birden fazla genetik faktör arasındaki etkileşimi vurgular.[17]
Sistemik Etkiler ve Kompanzasyon Yanıtları
Section titled “Sistemik Etkiler ve Kompanzasyon Yanıtları”İskemik kardiyomiyopati yalnızca izole bir kardiyak patoloji değildir, aynı zamanda vücuttaki sistemik sonuçları ve kompanzasyon yanıtlarını etkiler ve bunlara katkıda bulunur. Sistolik kan basıncı ve glisemik özellikler gibi sistemik faktörler, sol ventrikül yapısı ve fonksiyonu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve daha geniş fizyolojik parametrelerin kardiyak sağlığı nasıl etkileyebileceğini gösterir.[4] Epitel hücre sinyali yoluyla etki eden aldosteron gibi hormonların potansiyel olarak hipertrofik olduğu kabul edilmektedir.[35] Kalbin kendisi de kompanzasyon mekanizmalarını başlatır; örneğin, beyin natriüretik peptid (BNP), kardiyak fibrozisin düzenlenmesinde rol oynar.[30] Ayrıca, atriyal odacık morfogenezi de dahil olmak üzere kalbin uygun gelişimi ve olgunlaşması, Anjiyopoietin-1 ve Pdzrn3 gibi temel biyomoleküller tarafından düzenlenir ve bunların azalması kalp olgunlaşması için gereklidir ve kalp yetmezliğine karşı koruma sağlar.[36]
Kardiyak Remodelling ve Nörohormonal Sinyalleşme
Section titled “Kardiyak Remodelling ve Nörohormonal Sinyalleşme”İskemik kardiyomiyopati, sıklıkla nörohormonal aktivasyonla başlatılan patolojik kardiyak remodelingi tetikleyen karmaşık sinyalleşme kaskadlarını içerir. Beta-adrenerjik sinyalleşme yolu, temel bir düzenleyicidir; buradaGRK5 ve GRK2 gibi G proteini ile eşleşmiş reseptör kinazları, beta-adrenerjik reseptörleri duyarsızlaştırmada ve kalp gelişimini etkilemede kritik roller oynar. Beta-adrenerjik reseptör sinyalleşmesini inhibe ettiği bilinen spesifik bir GRK5 polimorfizmi, kalp yetmezliğinde koruyucu olarak tanımlanmıştır ve bu yolun modüle edilmesinin terapötik potansiyelini vurgulamaktadır.[19] Ek olarak, geleneksel olarak epitel hücreleriyle ilişkili olan aldosteron sinyalleşmesi, kardiyomiyositlerdeki hipertrofik potansiyeli ile tanınır ve doğrudan olumsuz remodelinge katkıda bulunur.[14] Bu, gen ekspresyonunu ve hücrelerin strese karşı yanıtlarını düzenleyen hücre içi sinyalleşme kaskadlarına yol açan reseptör aktivasyonunu içerir.
Adrenerjik ve aldosteron yollarının ötesinde, diğer önemli sinyalleşme ağları kardiyak hipertrofiye katkıda bulunur. Kalsinörin/NFATeşleşme yolu, özellikle fizyolojik değil, patolojik kardiyak hipertrofi ile ilişkilidir ve maladaptif remodelingdeki rolünü düşündürmektedir.[37] Ayrıca, p42/44 MAPK kaskadı, Caveolin-3 eksikliği gibi durumlarda aşırı aktiftir; bu da ilerleyici kardiyomiyopatiye yol açabilirken, Caveolin-3’ün aşırı ekspresyonu hipertrofiyi azaltabilir ve natriüretik peptid ekspresyonunu artırabilir.[38] Endoteliyal IGF-1reseptör sinyalleşmesi ayrıca, kardiyak hücre kaderini ve işlevini yöneten büyüme faktörleri ve reseptörlerin karmaşık etkileşimine katkıda bulunur ve bu sinyalleşme mekanizmalarının hastalık progresyonunda geniş sistem düzeyinde entegrasyonunu gösterir.
Metabolik Yeniden Programlama ve Enerji Homeostazı
Section titled “Metabolik Yeniden Programlama ve Enerji Homeostazı”İskemik formlar da dahil olmak üzere kardiyomiyopatinin bir özelliği, miyokardiyal enerji metabolizmasında baskın yağ asidi (YA) oksidasyonundan artan glikoz kullanımına doğru bir kaymadır. Bu metabolik yeniden programlama, kardiyomiyositlerin tipik olarak enerji üretimi için YA beta-oksidasyonuna büyük ölçüde bağımlı olması nedeniyle kardiyak disfonksiyonun bir göstergesidir.[14] Bu metabolik kaymadaki temel düzenleyici mekanizmalar arasında, yağ asidi metabolizmasında yer alan genleri kontrol eden PPARA/RXRA aktivasyon yolu ve AMP ile aktive edilen protein kinaz (AMPK) yolu yer almaktadır. AMPK’nin gama[39] alt birimindeki mutasyonların ailesel hipertrofik kardiyomiyopatiye neden olduğu bilinmektedir ve bu da enerji yetersizliğinin kardiyak hastalıkların patogenezindeki merkezi rolünü vurgulamaktadır.[40] Mitokondriyal fonksiyon, enerji metabolizmasıyla ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır ve bunun düzensizliği hastalığa katkıda bulunur. NRF2-aracılı yollar gibi stres yanıtları, mitokondriyal bütünlüğü korumak ve oksidatif hasara karşı işlevini sürdürmek için çok önemlidir ve stres altındaki kardiyomiyositlerde telafi edici bir rol oynar.[14] Bu metabolik yolların ve bunların gen regülasyonu ve enzimlerin allosterik kontrolü dahil olmak üzere düzenleyici kontrollerinin etkinliği, kalbin iskemik stresle başa çıkma yeteneğini belirler. Örneğin, yağ asidi taşıma proteini SLC27A6 ve FATP1, lipid alımını ve metabolizmasını düzenlemede rol oynar ve SLC27A6’daki varyantlar potansiyel olarak sol ventrikül hipertrofisini etkileyebilir.[14]
Protein Kalite Kontrolü ve Sitokeletal Dinamikler
Section titled “Protein Kalite Kontrolü ve Sitokeletal Dinamikler”Protein homeostazını ve yapısal bütünlüğü korumak, kardiyak fonksiyon için hayati öneme sahiptir ve bu alanlardaki düzensizlikler iskemik kardiyomiyopatiye önemli ölçüde katkıda bulunur. Ubiquitin-proteazom sistemi (UPS), protein yıkımı ve kalite kontrolünde yer alan kritik bir düzenleyici mekanizmadır. UPS’nin düzensizliği ve artan aktivitesi, ateroskleroz dahil olmak üzere kardiyovasküler hastalıklarda gözlemlenmiştir ve burada artan inflamasyon ve plak dengesizleşmesi ile ilişkilidir.[41] Fbxo25 gibi spesifik E3 ligazları, kardiyak spesifik transkripsiyon faktörlerini hedef alıp yıktığı bilinmektedir ve bu da gen ekspresyonu ve hücresel süreçler üzerinde hassas bir düzenleyici kontrolü vurgulamaktadır.[41] Kardiyomiyositlerin yapısal bileşenleri, özellikle sarkomerik proteinler, genellikle kardiyomiyopatide etkilenir. Dilate kardiyomiyopatiye neden olan Titin gibi büyük proteinlerdeki mutasyonlar ve ailesel hipertrofik kardiyomiyopatiye yol açan kardiyak miyozin bağlayıcı protein-C’deki mutasyonlar, miyofibril stabilitesinin önemini vurgulamaktadır.[2] Ayrıca, filaminopati gibi durumlar, akut egzersizle şiddetlenen miyofibril instabilitesini içerir.[2] Hspb7 ve Hspb12gibi küçük ısı şoku proteinleri de önemlidir, kardiyak morfogenezin ve aktin filamanı montajının erken aşamalarını düzenler ve lokusları çeşitli sistolik kalp yetmezliği etiyolojilerinde rol oynar.[19] BAG3 mutasyonları da dilate kardiyomiyopatiye katkıda bulunur ve protein kalite kontrolünün ve sitokeletal organizasyonun kardiyak sağlık üzerindeki rolünü daha da göstermektedir.[19]
Hücresel Stres Yanıtları ve İyon Homeostazı
Section titled “Hücresel Stres Yanıtları ve İyon Homeostazı”Kalbin iskemi ve ardından gelen reperfüzyon dahil olmak üzere çeşitli hücresel stres faktörlerine yanıtı, hücresel canlılığı ve işlevi korumak için karmaşık düzenleyici mekanizmaları içerir. NRF2-aracılı stres yanıtları, antioksidan ve detoksifikasyon genlerini yukarı regüle ederek iskemi hasarının yaygın bir özelliği olan oksidatif strese karşı hücresel koruma için kritiktir.[14] Bununla birlikte, endoplazmik retikulum (ER) stres yanıtı, protein katlanması ve işlenmesini sürdürmede önemli bir rol oynar. ER stres yanıtlarının düzensizliği, hücresel işlev bozukluğuna ve apoptoza yol açarak hastalığın ilerlemesine katkıda bulunabilir.[41] İyon homeostazı, özellikle kalsiyum düzenlemesi, kardiyomiyosit kasılması için temeldir ve kardiyomiyopatide sıklıkla bozulur. Bir kalsiyum kanalı proteini olan Orai1, depolanmış kalsiyumu korumak için önemlidir ve kardiyomiyosite özgü delesyonunun, anjiyotensin-II’nin neden olduğu patolojik kardiyak remodelinge karşı koruma sağladığı gösterilmiştir.[2] Orai1, kümelenmeyen bir mekanizma yoluyla depolanmış kalsiyumu koruyabilirken, endoplazmik retikulum bozulursa kümelenmeyi tetikleyebilir ve bu da kalsiyum sinyali ve ER stresi arasındaki yolak etkileşimini gösterir.[41] Bu entegre hücresel stres yanıtları ve iyon düzenleyici mekanizmalar, iskemik kardiyomiyopatide yolak düzensizliğinin ve potansiyel terapötik hedeflerin kritik noktalarını temsil etmektedir.
Erken Tanı, Tanısal Yararlılık ve İzleme
Section titled “Erken Tanı, Tanısal Yararlılık ve İzleme”İskemik kardiyomiyopatinin erken ve doğru tanısı, zamanında müdahale ve iyileştirilmiş hasta sonuçları için kritiktir. Ekokardiyografi ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR) gibi gelişmiş kardiyak görüntüleme teknikleri, kardiyak yapı ve fonksiyonun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bu yöntemler, kardiyomiyopatiyi teşhis ve karakterize etmede temel olan sol ventrikül (LV) kütlesi, boyutları, duvar kalınlığı ve ejeksiyon fraksiyonunun ölçülmesine olanak tanır.[12]Speckle-tracking ekokardiyografi dahil olmak üzere ekokardiyografi, global longitudinal ve circumferential strain’deki ince değişiklikleri tespit edebilir ve ventrikül fonksiyonu için hassas belirteçler sağlayarak, diğer kalp yetmezliği formlarıyla örtüşebilen üremik kardiyomiyopati gibi durumların erken teşhisine yardımcı olur.[42]Ayrıca, tıbbi görüntülerin derin öğrenme özellikli analizi, normal kardiyak oda boyutu ve sistolik fonksiyonu olan bireylerde insidental kardiyomiyopati, atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği riskini öngörebilen LV küresellik indeksi gibi yeni metrikler sunarak, kardiyovasküler risk için potansiyel bir erken belirteç sunmaktadır.[7]İskemik kardiyomiyopati için izleme stratejileri de, hastalığın ilerlemesini izlemek ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için bu görüntüleme yöntemlerinden yararlanır. Azalmış ejeksiyon fraksiyonu olarak tanımlanan LV sistolik disfonksiyonunun düzenli olarak değerlendirilmesi çok önemlidir.[12]Yüksek oranda kalıtsal olduğu gösterilen kardiyak MRI fenotiplerinin kullanılması, kardiyak morfoloji ve fonksiyonun kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır ve hastalık yörüngesi ve potansiyel terapötik hedeflerin daha kesin bir şekilde anlaşılmasına katkıda bulunur.[19] Amerikan Ekokardiyografi Derneği gibi profesyonel kuruluşların tavsiyeleri, kardiyak odaların standartlaştırılmış kantifikasyonuna rehberlik ederek, klinik uygulamada ve araştırmada tutarlılık ve karşılaştırılabilirlik sağlar.[43]
Prognostik Değerlendirme ve Risk Sınıflandırması
Section titled “Prognostik Değerlendirme ve Risk Sınıflandırması”İskemik kardiyomiyopatide olumsuz sonuçlar için yüksek risk taşıyan bireylerin belirlenmesi, kişiselleştirilmiş tıp ve önleme stratejileri için çok önemlidir. Çeşitli klinik ve görüntüleme parametreleri, hastalığın ilerlemesini, tedavi yanıtını ve uzun vadeli etkileri öngören önemli prognostik değere sahiptir. Örneğin, sol ventrikül hipertrofisi (LVH), özellikle Siyah yetişkinler gibi belirli popülasyonlarda kalp yetmezliği, inme ve kardiyovasküler mortalite için iyi bilinen bir risk faktörüdür.[44]Sol ventrikül fonksiyonunun ötesinde, sağ ventrikül (RV) sistolik fonksiyonunun ve pulmoner arter basıncının değerlendirilmesi, altta yatan etiyolojiden bağımsız olarak, kronik kalp yetmezliği olan hastalarda bağımsız ve ilave prognostik değer sağlar.[19]Çalışmalar, RV yapısının kendisinin kalp yetmezliği ve kardiyovasküler ölüm riski ile ilişkili olduğunu ve kapsamlı bir biventriküler değerlendirmenin önemini vurguladığını göstermiştir.[19]LV küresellik indeksi gibi gelişmiş görüntüleme belirteçleri de risk sınıflandırmasına katkıda bulunur. Artmış bir küresellik indeksi, genetik temelleri iskemik olmayan kardiyomiyopati ile ortak bir mimari gösterse bile, geleneksel klinik faktörlerden ve diğer görüntüleme özelliklerinden bağımsız olarak insidental kardiyomiyopatiyi ve ilgili sonuçları öngörür.[7] Bu bilgiler, risk değerlendirmesine daha incelikli bir yaklaşımı kolaylaştırarak, klinisyenlerin daha agresif müdahalelerden veya kişiye özel yönetim planlarından fayda görebilecek savunmasız hastaları belirlemesine olanak tanır. Genetik çalışmalar, prognostik olarak önemli LV görüntüleme fenotipleriyle ilişkili genetik yatkınlık lokuslarını belirleyerek kişiselleştirilmiş tıbbı bilgilendirmeye de başlamaktadır ve bu fenotipler yüksek oranda kalıtsaldır, böylece sonuçların tahmini iyileştirilir ve tedavi seçimi yönlendirilir.[19]
Genetik Katkılar ve İlişkili Durumlar
Section titled “Genetik Katkılar ve İlişkili Durumlar”İskemik kardiyomiyopati sıklıkla bir dizi ilişkili durum ve genetik yatkınlıkla birlikte bulunur veya bunlardan etkilenir ve karmaşık klinik fenotipler yaratır. Genetik faktörler, kardiyak yapının ve fonksiyonun şekillenmesinde önemli bir rol oynar ve prognostik olarak önemli sol ventrikül görüntüleme fenotipleri önemli kalıtılabilirlik göstermektedir.[19]Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, kardiyak morfogenez ve kalp yetmezliği gelişimi ile ilişkili çok sayıda genetik lokus tanımlamış ve kardiyomiyopatinin altında yatan moleküler mekanizmalara ilişkin bilgiler sunmuştur.[19] Örneğin, MYRIP, TRAPPC11 ve SLC27A6gibi belirli genler, Afrika kökenli popülasyonlarda sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkilendirilmiştir ve bu da popülasyona özgü hastalık prevalansı ve şiddetinde genetik bir bileşene işaret etmektedir.[14]İntrinsik genetik faktörlerin ötesinde, iskemik kardiyomiyopati sıklıkla diğer kardiyovasküler risk faktörleri ve komorbiditelerle birlikte ortaya çıkar. Sistemik hipertansiyon ve diyabet gibi durumlar, sırasıyla sistolik kan basıncı ve glisemik özellikler üzerindeki etkileri yoluyla, sol ventrikül yapısını ve fonksiyonunu önemli ölçüde etkileyebilir ve kardiyomiyopati gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunabilir.[2]Ayrıca, farklı olmakla birlikte, hipertrofik kardiyomiyopati, miyokardiyal nonkompaksiyon ve dilate kardiyomiyopati (hem idiyopatik hem de non-iskemik) gibi diğer kardiyomiyopati formları, örtüşen klinik prezentasyonları veya genetik yolları paylaşabilir ve bu da ayırıcı tanıyı kritik hale getirir.[14]Bu genetik ve çevresel belirleyicileri ve ayrıca son dönem böbrek hastalığında üremik kardiyomiyopati gibi ilişkili durumlarla etkileşimi anlamak, kapsamlı hasta bakımı ve hedefe yönelik terapötik stratejilerin geliştirilmesi için esastır.[42]
İskemik Kardiyomiyopati Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Section titled “İskemik Kardiyomiyopati Hakkında Sıkça Sorulan Sorular”Bu sorular, mevcut genetik araştırmalara dayanarak iskemik kardiyomiyopatinin en önemli ve spesifik yönlerini ele almaktadır.
1. Ailemde kalp sorunları öyküsü var; bu zayıf kalp rahatsızlığı için daha yüksek risk altında mıyım?
Section titled “1. Ailemde kalp sorunları öyküsü var; bu zayıf kalp rahatsızlığı için daha yüksek risk altında mıyım?”Evet, kesinlikle. Genetik yapınız, iskemik kardiyomiyopatinin temel nedeni olan koroner arter hastalığına (CAD) yatkınlığınızı önemli ölçüde etkiler. Yakın aile üyelerinde, özellikle CAD ile ilgili kalp sorunları varsa, bu, kendi riskinizi artıran bazı genetik faktörleri miras almış olabileceğinizi gösterir.
2. Sağlıklı yaşam tarzım ailemin kalp geçmişinin üstesinden gelebilir mi?
Section titled “2. Sağlıklı yaşam tarzım ailemin kalp geçmişinin üstesinden gelebilir mi?”Genlerinizi değiştiremezsiniz, ancak sağlıklı bir yaşam tarzı inanılmaz derecede güçlüdür. Genetik, KAH gibi durumlara olanyatkınlığınızıve kalbinizin kronik strese nasıl tepki verdiğini etkiler. Bununla birlikte, sağlıklı bir diyet sürdürmek, düzenli egzersiz yapmak ve diğer risk faktörlerini yönetmek, genetik yatkınlıkları önemli ölçüde azaltabilir ve kalp rahatsızlıklarının başlamasını önlemeye veya geciktirmeye yardımcı olabilir.
3. Bir DNA testi, hasta hissetmeden önce zayıf bir kalp riskimi söyleyebilir mi?
Section titled “3. Bir DNA testi, hasta hissetmeden önce zayıf bir kalp riskimi söyleyebilir mi?”Potansiyel olarak, evet. Genetik bilgiler, risk sınıflandırması için giderek daha fazla kullanılmaktadır. DNA testleri, özellikle büyük çalışmalarla tanımlanan belirli genetik belirteçlere (SNP’ler) bakanlar, semptomlar ortaya çıkmadan önce bile iskemik kardiyomiyopati geliştirme eğiliminde olan bireyleri belirlemeye yardımcı olabilir. Bu bilgi, önleyici stratejilere rehberlik edebilir.
4. Sürekli yorgun ve nefes darlığı çekiyorum; genlerim kalbimi zayıflatıyor olabilir mi?
Section titled “4. Sürekli yorgun ve nefes darlığı çekiyorum; genlerim kalbimi zayıflatıyor olabilir mi?”Bu semptomlar, iskemik kardiyomiyopatinin neden olabileceği kalp yetmezliğinin klasik belirtileridir. Kronik kan akışı eksikliği kalbin zayıflamasının doğrudan nedeni olsa da, genetik yapınız koroner arter hastalığına ne kadar yatkın olduğunuz ve kalp kasınızın bu hasara nasıl yanıt verdiği konusunda önemli bir rol oynar. Yani, evet, genleriniz bu süreci etkiliyor olabilir.
5. Arkadaşımın kalbi bloke olmuş arterlerden zayıflamazken, benim kalbim neden zayıfladı?
Section titled “5. Arkadaşımın kalbi bloke olmuş arterlerden zayıflamazken, benim kalbim neden zayıfladı?”Bu, bireysel genetik farklılıkların rolünü vurgulamaktadır. Benzer düzeyde bloke olmuş arterlere (koroner arter hastalığı) sahip olsanız bile, bazı kişilerin kalpleri önemli hasar ve yeniden şekillenme geliştirmeye genetik olarak daha yatkındır ve bu da kalbin zayıflamasına (iskemik kardiyomiyopati) yol açar. Genleriniz, kalp kasınızın azalan kan akışını nasıl tolere ettiğini ve uyum sağlama veya iyileşme yeteneğini etkiler.
6. İnme geçirdim; bu, kalbimin de bu durum için risk altında olduğu anlamına mı geliyor?
Section titled “6. İnme geçirdim; bu, kalbimin de bu durum için risk altında olduğu anlamına mı geliyor?”Güçlü bir bağlantı var. Araştırmalar, iskemik inme ve koroner arter hastalığı arasında ortak bir genetik yatkınlık olduğunu gösteriyor. Koroner arter hastalığı, iskemik kardiyomiyopatinin önde gelen nedeni olduğundan, iskemik inme geçirmiş olmanız, kalbinizi etkileyenler de dahil olmak üzere, iskemik durumlara karşı daha geniş bir genetik yatkınlığınız olabileceğini düşündürmektedir.
7. Genlerimi bilmek, doktorumun zayıf kalbimi daha iyi tedavi etmesine yardımcı olabilir mi?
Section titled “7. Genlerimi bilmek, doktorumun zayıf kalbimi daha iyi tedavi etmesine yardımcı olabilir mi?”Kesinlikle. Genetik profilinizi anlamak çok değerli olabilir. Genetik bilgiler, iskemik kardiyomiyopati için daha kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerine rehberlik etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu hassas tıp yaklaşımı, doktorların tedavileri sizin özel genetik yapınıza göre uyarlamasına yardımcı olabilir ve bu da potansiyel olarak daha etkili müdahalelere yol açabilir.
8. Yüksek tansiyonum ve şekerim var; bu genetik riskimi daha da kötüleştirir mi?
Section titled “8. Yüksek tansiyonum ve şekerim var; bu genetik riskimi daha da kötüleştirir mi?”Evet, bu fizyolojik özellikler genetik riskinizle etkileşime girebilir. Yüksek sistolik kan basıncı ve yüksek glisemik özellikler, kalbinizin ana pompalama odası olan sol ventrikülünüzün yapısı ve işlevi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Halihazırda kalp sorunlarına genetik bir yatkınlığınız varsa, bu faktörler hasarı ve iskemik kardiyomiyopati ilerlemesini hızlandırabilir.
9. Bu kalp rahatsızlığına sahipsem, çocuklarım kesinlikle bu rahatsızlığa yakalanır mı?
Section titled “9. Bu kalp rahatsızlığına sahipsem, çocuklarım kesinlikle bu rahatsızlığa yakalanır mı?”“Kesinlikle” denemez. Genetik yapınız iskemik kardiyomiyopatiye yatkınlığınızı önemli ölçüde etkilese de, bu karmaşık bir durumdur. Çocuklarınız genetik yatkınlıklarınızın bir kısmını miras alacaktır, ancak bu durumu geliştirip geliştiremeyecekleri, aynı zamanda miras aldıkları diğer genetik faktörlere, yaşam tarzına ve çevresel etkilere de bağlıdır. Bu, kesinlik değil, artmış riskle ilgilidir.
10. Yaşlandıkça zayıf bir kalp için genetik riskim artar mı?
Section titled “10. Yaşlandıkça zayıf bir kalp için genetik riskim artar mı?”Kronik iskemiden kaynaklanan kalbinizdeki hasar zamanla birikme eğilimindedir ve bu da kalbin zayıflamasına yol açar. Koroner arter hastalığına yönelik altta yatan genetik risk faktörleriniz ve kalbinizin bu hasara nasıl yanıt verdiği yaşamınız boyunca mevcuttur. Genetik yatkınlığın kendisi yaşla birlikte “artmasa” da, kronik süreç ilerledikçe etkileri daha belirgin hale gelir ve bu da durumun ilerleyen yıllarda ortaya çıkma veya kötüleşme olasılığını artırır.
Bu SSS, mevcut genetik araştırmalara dayalı olarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler geldikçe güncellenebilir.
Sorumluluk Reddi: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiyenin yerine kullanılmamalıdır. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için her zaman bir sağlık uzmanına danışın.
References
Section titled “References”[1] Pirruccello, J. P., et al. “Analysis of cardiac magnetic resonance imaging in 36,000 individuals yields genetic insights into dilated cardiomyopathy.”Nat Commun, vol. 11, no. 1, 2020, p. 2244.
[2] Khurshid S, Clinical and genetic associations of deep learning-derived cardiac magnetic resonance-based left ventricular mass. Nat Commun, PMID: 36944631
[3] Dichgans, M., et al. “Shared genetic susceptibility to ischemic stroke and coronary artery disease: a genome-wide analysis of common variants.”Stroke, vol. 45, no. 1, 2014, pp. 24-32.
[4] Hendriks, T. et al. “Effect of systolic blood pressure on left ventricular structure and function: a Mendelian randomization study.”Hypertension, vol. 74, 2019, pp. 826–832.
[5] Arnett DK. “Genome-wide association study identifies single-nucleotide polymorphism in KCNB1 associated with left ventricular mass in humans: the HyperGEN Study.”BMC Med Genet, 2009.
[6] Vasan RS, Genetic variants associated with cardiac structure and function: a meta-analysis and replication of genome-wide association data. JAMA, PMID: 19584346
[7] Vukadinovic M. “Deep learning-enabled analysis of medical images identifies cardiac sphericity as an early marker of cardiomyopathy and related outcomes.”Med, 2023.
[8] Thanaj M. “Genetic and environmental determinants of diastolic heart function.” Nat Cardiovasc Res, 2022.
[9] Vasan RS. “Genome-wide association of echocardiographic dimensions, brachial artery endothelial function and treadmill exercise responses in the Framingham Heart Study.”BMC Med Genet, 2007.
[10] Erdmann J, New susceptibility locus for coronary artery disease on chromosome 3q22.3. Nat Genet, PMID: 19198612
[11] Agopian AJ, Genome-Wide Association Studies and Meta-Analyses for Congenital Heart Defects. Circ Cardiovasc Genet, PMID: 28468790
[12] Vasan RS. “Genetic variants associated with cardiac structure and function: a meta-analysis and replication of genome-wide association data.” JAMA, 2009.
[13] Samani, N. J., et al. “Genomewide association analysis of coronary artery disease.”N Engl J Med., 2007.
[14] Irvin, M. R. et al. “Whole-Exome Sequencing and hiPSC Cardiomyocyte Models Identify MYRIP, TRAPPC11, and SLC27A6of Potential Importance to Left Ventricular Hypertrophy in an African Ancestry Population.”Front Genet, 2021.
[15] Bai, W. et al. “Automated cardiovascular magnetic resonance image analysis with fully convolutional networks.”J. Cardiovasc. Magn. Reson., vol. 20, no. 65, 2018.
[16] Onishi, T. et al. “Global longitudinal strain and global circumferential strain by speckle-tracking echocardiography and feature-tracking cardiac magnetic resonance imaging: comparison with left ventricular ejection fraction.” J Am Soc Echocardiogr, vol. 28, no. 5, 2015, pp. 587–596.
[17] Fahed, A. C. et al. “Polygenic background modifies penetrance of monogenic variants for tier 1 genomic conditions.” Nat. Commun., vol. 11, no. 3635, 2020.
[18] Ntalla, I. et al. “Multi-ancestry GWAS of the electrocardiographic PR interval identifies 202 loci underlying cardiac conduction.” Nat. Commun., vol. 11, no. 2542, 2020.
[19] Aung, N. et al. “Genome-wide association analysis reveals insights into the genetic architecture of right ventricular structure and function.” Nat Genet, 2022.
[20] Do, A. N. et al. “Genome-wide meta-analysis of SNP and antihypertensive medication interactions on left ventricular traits in African Americans.” Mol Genet Genomic Med, 2019.
[21] Seidman, C. E., et al. “Mutations in the cardiac myosin binding protein-C gene on chromosome 11 cause familial hypertrophic cardiomyopathy.”Nat. Genet., vol. 11, 1995, pp. 434–437.
[22] Daehmlow, S., et al. “Novel mutations in sarcomeric protein genes in dilated cardiomyopathy.”Biochem Biophys Res Commun, vol. 298, no. 1, 2002, pp. 116-120.
[23] Wild, P. S., et al. “Large-scale genome-wide analysis identifies genetic variants associated with cardiac structure and function.” J Clin Invest, vol. 127, no. 5, 2017, pp. 1793-1804.
[24] Verweij, N., et al. “The genetic makeup of the electrocardiogram.” Cell Syst., vol. 11, 2020, pp. 229-238.e5.
[25] Mitchell, G. F., et al. “Common genetic variation in the 3′-BCL11B gene desert is associated with carotid-femoral pulse wave velocity and excess cardiovascular disease risk: the AortaGen Consortium.”Circ Cardiovasc Genet., vol. 5, no. 1, 2012, pp. 81–90.
[26] Nikpay, M., et al. “A comprehensive 1,000 Genomes-based genome-wide association meta-analysis of coronary artery disease.”Nat Genet., vol. 47, no. 10, 2015, pp. 1121–1130.
[27] Ai, S. et al. “Effects of glycemic traits on left ventricular structure and function: a Mendelian randomization study.” Cardiovasc. Diabetol., vol. 21, no. 109, 2022.
[28] Noordam, R., et al. “Multi-ancestry sleep-by-SNP interaction analysis in 126,926 individuals reveals lipid loci stratified by sleep duration.” Nat Commun., 2019.
[29] Redheuil, A., et al. “Age-related changes in aortic arch geometry: relationship with proximal aortic function and left ventricular mass and remodel-ing.”J Am Coll Cardiol., vol. 58, no. 12, 2011, pp. 1262–1270.
[30] Tamura, N., et al. “Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide.”Proc. Natl Acad. Sci. USA, vol. 97, 2000, pp. 4239–4244.
[31] Pascual, F. and Coleman, R. “The Role of Fatty Acid Metabolism in Cardiomyopathy.”Journal of Molecular and Cellular Cardiology, vol. 91, 2016, pp. 1-10.
[32] Segin, S., et al. “Cardiomyocyte-specific deletion of Orai1 reveals its protective role in angiotensin-II-induced pathological cardiac remodeling.” Cells, vol. 9, 2020, p. 1092.
[33] Watkins, H., et al. “Mutations in the cardiac myosin binding protein-C gene on chromosome 11 cause familial hypertrophic cardiomyopathy.”Nat. Genet., vol. 11, 1995, pp. 434–437.
[34] Carniel, E., et al. “Alpha-myosin heavy chain: a sarcomeric gene associated with dilated and hypertrophic phenotypes of cardiomyopathy.”Circulation, vol. 112, 2005, pp. 54-59.
[35] Yamamuro, M., et al. “Direct effects of aldosterone on cardiomyocytes in the presence of normal and elevated extracellular sodium.”Endocrinology, vol. 147, no. 3, 2006, pp. 1314-1321.
[36] Kim, K. H., Nakaoka, Y., Augustin, H. G., & Koh, G. Y. “Myocardial Angiopoietin-1 Controls Atrial Chamber Morphogenesis by Spatiotemporal Degradation of Cardiac Jelly.” Cell Rep., vol. 23, 2018, pp. 2455–2466.
[37] Wilkins, B. J., et al. “Calcineurin/NFATcoupling participates in pathological, but not physiological, cardiac hypertrophy.”Circ. Res., vol. 94, 2004, pp. 110–118.
[38] Shirani, J., et al. “Caveolin-3 knock-out mice develop a progressive cardiomyopathy and show hyperactivation of the p42/44 MAPK cascade.”Journal of Molecular and Cellular Cardiology, vol. 34, no. 12, 2002, pp. 1625-1634.
[39] Ahmad, F., Seidman, J. G., & Seidman, C. E. “The genetic basis for cardiac remodeling.” Annu Rev Genomics Hum Genet, vol. 6, 2005, pp. 185-216.
[40] Kottgen, A., et al. “New loci associated with kidney function and chronic kidney disease.”Nature Genetics, vol. 42, no. 5, 2010, pp. 376-381.
[41] Kraus, W. E., et al. “Metabolomic Quantitative Trait Loci (mQTL) Mapping Implicates the Ubiquitin Proteasome System in Cardiovascular Disease Pathogenesis.”PLoS Genetics, vol. 11, no. 11, 2015, p. e1005510.
[42] Kramann, R. et al. “Speckle tracking echocardiography detects uremic cardiomyopathy early and predicts cardiovascular mortality in ESRD.”Journal of the American Society of Nephrology, 2014.
[43] Lang, R. M. et al. “Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.”Journal of the American Society of Echocardiography, 2015.
[44] Liao, Y. et al. “The relative effects of left ventricular hypertrophy, coronary artery disease, and ventricular dysfunction on survival among black adults.”American Journal of Medicine, 1999.