Amibiyazis
Arka Plan
Amibiyaz, protozoon parazit _Entamoeba histolytica_'nın neden olduğu, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ishal hastalığının önemli bir nedeni olan bir enfeksiyondur.[1] Her yıl yarım milyondan fazla ölüme neden olmakta ve gelişmekte olan ülkelerde orantısız derecede daha yüksek bir yük oluşturmaktadır.[1] Çoğu _E. histolytica_ enfeksiyonu asemptomatik olsa da, enfekte bireylerin yaklaşık %10'u semptomatik hastalık geliştirir.[1] Klinik belirtiler, akut ishal ve dizanteriden, amip koliti ve amip karaciğer apsesi gibi daha şiddetli durumlara kadar değişebilir.[1] _E. histolytica_ ilişkili ishal hastalığı öyküsü olan çocuklar, özellikle okul öncesi yaştakiler, genellikle malnütrisyon ve büyüme geriliğine daha yatkındır.[1]
Biyolojik Temel
Konak genetik faktörleri, E. histolytica enfeksiyonunda gözlenen değişken sonuçların belirlenmesinde kritik bir rol oynamaktadır.[1] Bir genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS), ishal ile ilişkili amipliyazis ile kromozom 10 üzerindeki, CUL2 (cullin 2) ve CREM (cAMP-responsive element modulator) genlerini kapsayan bir bölgedeki bir tek nükleotid polimorfizmi (SNP) arasında önemli bir ilişki tanımlamıştır.[1] Bu lokustaki ek bir risk allelinin varlığının, yaşamın ilk yılında E. histolytica ile ilişkili ishal riskini 2,42 kat dramatik bir şekilde artırdığı bulunmuştur.[1] Ekspresyon kantitatif özellik lokusları (eQTL) çalışmaları da dahil olmak üzere ileri analizler, bu bölgede amipliyazis ile ilişkili birincil genin CUL2 yerine CREM olduğunu düşündürmektedir.[1] Fonksiyonel doğrulama, E. histolytica enfeksiyonu sırasında artan CREM ekspresyonunu göstermiştir.[1] CREM eksikliği olan farelerde (CREM nakavt fareler) yapılan deneysel çalışmalar, yabani tip farelere kıyasla amibik kolite karşı artan duyarlılık ve çekal bağırsak epitel hücrelerinin artan apoptotik ölümünü göstermiştir.[1] Bu bulgular, CREM'in semptomatik E. histolytica enfeksiyonunda, potansiyel olarak Th17 yolu aracılığıyla, anahtar bir transkripsiyonel regülatör rolünü pekiştirmekte ve bağırsak iltihabının ortak bir mekanizmasını düşündürmektedir.[1]
Klinik Önemi
Amebiyazis, özellikle diğer enflamatuar durumlara benzerliği ile önemli klinik zorluklar teşkil etmektedir. Amebik kolit, özellikle akut evresinde, Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) dahil olmak üzere enflamatuar bağırsak hastalığının (IBD) makroskopik bulgularını yakından taklit edebilir.[2] Bu fenotipik örtüşme, amebik kolit hastalarının yanlışlıkla ÜK veya CH tanısı almasına neden olarak sıklıkla yanlış tanıya yol açar.[2] İlginç bir şekilde, son araştırmalar amebiyazis ile IBD arasında genetik bir bağlantı olduğunu ortaya koymuştur. Amebiyazis GWAS'ında tanımlanan CREM/CUL2 bölgesi, daha önce Crohn hastalığı ve ülseratif kolit için genom çapında ilişkilendirme çalışmalarında rol oynadığı tespit edilmiştir.[1] Birkaç spesifik genetik lokus, rs11010067, rs34779708, rs12261843, rs12242110 ve rs17582416 dahil olmak üzere, amebiyazis ve İBH duyarlılığı arasında örtüşme göstermektedir.[1] Bu SNP'ler için etki yönü her iki durumda da tutarlıdır, ancak amebiyazis için etki büyüklükleri daha güçlü bulunmuştur.[1] Örneğin, rs11010067, Avrupalılarda Crohn hastalığı riskini 1,14 kat artırırken, Bangladeşli bir kohortta ise amebiyazis riskini 1,75 kat artırmıştır.[1] Bu paylaşılan genetik duyarlılık, hem enfeksiyöz (amebiyazis) hem de enflamatuar (İBH) bağırsak hastalıklarının patogenezinde ortak bir yolu düşündürmektedir ve muhtemelen bağırsak mikrobiyotasına karşı bağışıklık yanıtının düzensizliğini içerir.[1]
Sosyal Önem
Amebiyazın sosyal etkisi, özellikle kısıtlı kaynaklara sahip bölgelerde kayda değerdir. Parazitin kontamine gıda ve su yoluyla bulaşması nedeniyle yetersiz sanitasyon ve hijyenin önemli risk faktörleri olduğu gelişmekte olan dünyada endemik bir hastalık olmaya devam etmektedir.[1] Bu hastalık, çocukluk dönemi morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda bulunarak kritik bir halk sağlığı sorunu haline gelmektedir.[1] Amebiyaz ve inflamatuvar bağırsak hastalığı arasında ortak bir genetik temelin keşfi, derin sosyal çıkarımlara sahiptir. CREM/CUL2 bölgesinde tanımlanan risk alleli veya haplotip, hem Güney Asya hem de Avrupa popülasyonlarında yaygındır.[1] Bu genetik bağlantı, enfeksiyöz veya kronik olsun, bağırsak iltihabının farklı formlarına karşı potansiyel ortak bir biyolojik hassasiyeti vurgulamaktadır. Bu paralellikleri anlamak, önleme, tanı ve tedavi için daha entegre yaklaşımlara yol açabilir; bu da hem gelişmekte olan ülkelerde yaygın olan enfeksiyöz hastalıklar hem de sanayileşmiş bölgelerde daha sık görülen kronik otoimmün durumlar için tedavi seçeneklerini potansiyel olarak genişletebilir.[1]
Genellenebilirlik ve Fenotip Özgüllüğü
Bu genom çapında ilişkilendirme çalışmasının bulguları, öncelikli olarak Bangladeşli bebeklerden oluşan iki doğum kohortundan elde edilmiştir; bu durum, bulguların diğer popülasyonlara ve yaş gruplarına doğrudan genellenebilirliğini sınırlamaktadır.[1] Tanımlanan risk haplotipi Avrupa popülasyonlarında da kayda değer frekanslarda bulunsa ve Güney Asya ile Avrupa popülasyonları arasında bağlantı dengesizliği modelleri farklılık gösterse de, tanımlanan spesifik genetik mimari, daha fazla araştırma yapılmadan farklı soylara tam olarak aktarılamayabilir.[1] Ayrıca, çalışma yaşamın ilk yılındaki "ishalle ilişkili Entamoeba histolytica enfeksiyonu" gibi spesifik bir klinik belirtiye odaklanmıştır. Bu durum, genetik bağlantıların asemptomatik E. histolytica kolonizasyonuna veya invaziv amebiyazisin diğer formlarına doğrudan uygulanamayabileceği anlamına gelmektedir; ki bunlar, daha geniş bir hastalık sonuçları yelpazesini temsil etmektedir.[1]
Genetik Mimari ve Nedensel Varyant Tanımlaması
İlişkili CREM/CUL2 genomik bölgesi içindeki yüksek bağlantı dengesizliği, ilişkili bölgelerden oluşan bir blok oluşturarak, amebiasis'e karşı gözlemlenen duyarlılıktan sorumlu kesin nedensel genetik varyantı belirlemeyi zorlaştırmaktadır.[1] Çalışma önemli bir ilişki tanımlamış ve bir fare modelindeki fonksiyonel doğrulama CREM'in rolünü desteklemiş olsa da, güvenilir varyant kümesini tek bir nedensel SNP'ye daraltmak için farklı popülasyonlarda daha ileri ince haritalama gerekmektedir.[1] Ek olarak, çalışma kovaryat dahil etme ve temel bileşen analizi yoluyla popülasyon alt yapısı ve parti etkilerini etkili bir şekilde kontrol etmiş olsa da, bu faktörlerin başlangıçtaki tespiti, genetik çalışmalardaki dikkatli istatistiksel ayarlama gerektiren doğal karmaşıklıkları vurgulamaktadır.[1] Amebiasis için inflamatuar bağırsak hastalığına (IBD) kıyasla bazı örtüşen SNP'ler için gözlemlenen daha güçlü etki büyüklükleri, hastalık patolojisine katkıda bulunan altta yatan biyolojik farklılıkları anlamak için ayrıca daha fazla araştırma gerektirmektedir.[1]
Çevresel Faktörler ve Mevcut Bilgi Eksiklikleri
Bu çalışma, diğer faktörlerin de rol oynadığını kabul etmekle birlikte, esas olarak E. histolytica enfeksiyonunun değişken sonuçlarına konak genetik katkısını incelemektedir.[1] Ancak, amebiyaza genetik yatkınlığı modüle eden spesifik çevresel veya gen-çevre etkileşimleri odak noktası değildi ve bu araştırma kapsamında büyük ölçüde keşfedilmemiş kalmıştır. İmmün yanıtın disregülasyonunu içeren, inflamatuar bağırsak hastalığı ile ortak bir yolak öne sürülse de, bu genetik varyantların çevresel maruziyetler, bağırsak mikrobiyotası veya spesifik patojen suşları ile hastalık şiddetini etkilemek üzere nasıl etkileşime girdiğine dair tam mekanistik ayrıntılar henüz tam olarak aydınlatılmamıştır.[1] Gelecekteki araştırmalar, amebiyaz patogenezine dair daha bütüncül bir anlayış sağlamak için kapsamlı çevresel verileri entegre etmekten fayda sağlayabilir.
Varyantlar
Genetik varyant rs58000832, 10. kromozomda, CREM ve CCNY genleri arasında konumlanmış önemli bir intergenik insersiyondur. Bu varyant, genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) aracılığıyla, özellikle Bangladeşli kohortlardan gelen küçük çocuklarda, diyare ile ilişkili Entamoeba histolytica enfeksiyonuna, yaygın olarak amebiyaz olarak bilinen hastalığa, artmış duyarlılık ile güçlü bir şekilde ilişkili bulunmuştur. Her ek rs58000832 risk alleli, amebiyaz geliştirme olasılığını önemli ölçüde 2,42 kat artırmakta ve bu parazitik enfeksiyona karşı konak genetik duyarlılığındaki kritik rolünü vurgulamaktadır.[1] Bu genomik bölge, inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) ile güçlü ilişkisiyle de bilinmekte, amebiyaz ve kronik inflamatuar durumlar arasında ortak bir genetik yatkınlık olduğunu düşündürmektedir.[1] Bu bölgeden etkilenen anahtar genlerden biri, özellikle immün hücrelerde, çeşitli hücresel sinyallere yanıt olarak gen ekspresyonunu düzenlemek için kritik bir transkripsiyon faktörü olan CREM (cAMP'ye duyarlı element modülatörü) genidir. Bu alandaki varyantların, rs58000832 dahil olmak üzere, CREM'in ekspresyonunu veya düzenlenmesini etkileyerek konağın E. histolytica'ya karşı immün yanıtını modüle ettiğine inanılmaktadır. Araştırmalar, CREM için çok sayıda ekspresyon kantitatif özellik lokusunun (eQTL'ler) amebiyaz duyarlılığıyla ilişkili genetik sinyallerle örtüştüğünü göstermektedir.[1] Ayrıca, fonksiyonel çalışmalar, E. histolytica enfeksiyonunun CREM ekspresyonunda artışa yol açtığını ve CREM eksikliği olan farelerin amebik kolite karşı artmış duyarlılık gösterdiğini, böylece parazite karşı immün yanıtta koruyucu rolünün altını çizdiğini göstermiştir.[1] Amebiyaz ve IBD arasındaki ortak genetik ilişki, özellikle Crohn hastalığı, bağırsak içindeki immün yanıtın düzensizliğinde CREM'i içeren ortak bir yol olduğunu düşündürmektedir.
CREM'e bitişik ve rs58000832 tarafından etkilenen kritik bölgede de yer alan gen, CCNY (Cyclin Y) genidir. Siklinler, hücre döngüsünü düzenlemede hayati roller oynayan proteinlerdir ve CCNY özellikle hücresel homeostazı ve bütünlüğü koruyan süreçlere katkıda bulunur, ki bu bir enfeksiyon sırasında çok önemli olabilir. Varyant rs58000832, intergenik konumu sayesinde, CCNY'nin ekspresyonunu etkileyebilir, mukozal immüniteyi ve konağın patojen istilasına yanıt verme yeteneğini potansiyel olarak etkileyebilir. Antisens RNA olan CCNY-AS1 geni, CCNY'nin ekspresyonunu düzenlemede rol oynar; bu da CCNY üzerindeki herhangi bir etkinin CCNY-AS1 aracılığıyla da aracılık edilebileceği veya modüle edilebileceği anlamına gelir. Çalışmalar, CCNY'yi özofagus-mukoza gibi dokularda bir eQTL olarak tanımlamış ve eQTL'leri amebiyaz ilişkilendirme sonuçlarıyla örtüşme göstermiş, hastalıktaki rolünü daha da vurgulamıştır.[1] Bu gen, CREM ve CUL2 ile birlikte, IBD ile ilişkili güvenilir bir tek nükleotid polimorfizmi (SNP) setinin bir parçasını oluşturmakta, bu genlerin hem enfeksiyöz hem de inflamatuar bağırsak patolojilerindeki karmaşık etkileşimini pekiştirmektedir.[1]
Önemli Varyantlar
| RS ID | Gen | İlişkili Özellikler |
|---|---|---|
| rs58000832 | CCNY-AS1 | amebiasis |
Amibiyazın Tanımı ve Etiyolojisi
Amibiyaz, Entamoeba histolytica protozoon parazitinin neden olduğu enfeksiyöz bir hastalıktır.[1] Bu parazitik enfeksiyon, ishal hastalığının önemli bir etiyolojisidir, özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaygın olup, küresel çapta çocukluk çağı mortalite ve morbiditesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.[1] Başlıca bulaşma yolu, kontamine gıda ve suda bulunan amebik kistlerin yutulmasıyla gerçekleşir; kötü sanitasyon ve hijyen başlıca risk faktörleri olarak belirlenmiştir.[1] Enfeksiyon, asemptomatik kolonizasyondan şiddetli, invaziv hastalığa kadar geniş bir sonuç yelpazesi sunar.[1]
Klinik Belirtiler ve Hastalık Sınıflandırması
Entamoeba histolytica enfeksiyonlarının çoğunluğu asemptomatik kalırken, enfekte bireylerin yaklaşık %10'unda semptomatik hastalık gelişir.[1] Amebiyazın klinik spektrumu, akut diyare, dizanteri ve kalın bağırsağın iltihaplanması olan amebik kolit dahil olmak üzere çeşitli formları kapsar.[1] Ayrıca, amebik karaciğer apsesi gibi, parazitin bağırsak yolunun ötesine yayıldığını gösteren daha şiddetli, invaziv belirtiler de ortaya çıkabilir.[1] Subklinik kolonizasyondan invaziv hastalığa bu ilerleme, parazitin çeşitli patolojik potansiyelini ve konağın immün yanıtını vurgulamaktadır.[1]
Genetik Yatkınlık ve Tanısal Yaklaşımlar
Konak genetik faktörleri, semptomatik Entamoeba histolytica enfeksiyonuna karşı yatkınlığı belirlemede önemli bir rol oynamaktadır.[1] Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), ishalle ilişkili amebiyaz ile 10. kromozom üzerindeki CUL2 ve CREM gen lokusu içindeki genetik varyantlar arasında anlamlı ilişkiler tanımlamıştır.[1] Özellikle, bu lokusta ek bir risk allelinin varlığı, yaşamın ilk yılında E. histolytica ile ilişkili ishal için 2,42 kat artmış bir odds oranı sağlayabilir.[1] Fonksiyonel doğrulama, CREM'in artan ekspresyonunun E. histolytica enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu ve CREM nakavt farelerinin amipli kolite karşı artan yatkınlık sergilediğini, böylece CREM'in hastalık patogenezindeki rolünü pekiştirdiğini göstermektedir.[1] İlişkili temel tek nükleotid polimorfizmleri (SNP'ler) rs11010067, rs34779708, rs12261843, rs12242110, rs17582416 ve rs4934716 olup, rs11010067 belirli popülasyonlarda amebiyaz için 1,75 kat odds oranı sağlamaktadır.[1]
Terminoloji ve Patolojik Örtüşme
Amibiyazisi çevreleyen terminoloji, şiddetli ishal formları için "amipli dizanteri" ve parazitin neden olduğu kolon iltihabı için "amipli kolit" gibi özel terimleri sıklıkla içerir.[1] Son araştırmalardan ortaya çıkan önemli bir kavramsal çerçeve, amibiyazis ile inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), özellikle Crohn hastalığı (CD) ve ülseratif kolit (ÜK) arasındaki paylaşılan patolojik ve genetik ilişkidir.[1] Amipli kolitin klinik bulguları, IBD'de gözlemlenenleri yakından taklit edebilir; bu durum, özellikle kolonik Crohn hastalığına benzediği akut evrede potansiyel yanlış tanıya yol açabilir.[1] Bu örtüşme, CREM gibi genleri içeren, hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan bağırsak bozukluklarına yatkınlığın altında yatan bağırsak iltihabı ve immün yanıtta ortak bir yol olduğunu düşündürmektedir.[1]
Klinik Spektrum ve Bağırsak Bulguları
Protozoon parazit Entamoeba histolytica tarafından neden olunan amibiyaz, subklinik kolonizasyondan şiddetli invaziv hastalığa kadar değişen oldukça değişken bir klinik tablo sergiler.[1] Tipik tablo diyareyi içerir ve genellikle diyare ile ilişkili E. histolytica enfeksiyonu olarak anılır.[1] Akut evresinde amibik kolit, kolonik Crohn hastalığının başlangıcına yakından benzeyebilir ve makroskopik bulgular sıklıkla inflamatuar bağırsak hastalığında (IBD) görülenlerden ayırt edilemez.[1] Sonuç olarak, amibik kolitli hastalar, bu çarpıcı klinik ve patolojik taklit nedeniyle bazen yanlışlıkla ülseratif kolit (ÜK) veya Crohn hastalığı (CH) tanısı alabilirler.[2]
Tanısal Değerlendirme ve Hücresel Biyobelirteçler
Amibiyaz tanısı genellikle ishal örneklerinde parazitin saptanmasına dayanır. Çocuklar, yaşamın ilk yılı gibi belirli bir zaman dilimi içinde E. histolytica için pozitif olan en az bir ishal örneğine sahip olmaları durumunda "vaka" olarak kategorize edilirler.[1] Başka bir tanısal yaklaşım, çekum içeriğinden canlı amiplerin kültüre edilmesini içerir; bu yöntemde örnekler fosfat tamponlu salinde süspanse edilir ve birkaç gün boyunca özel besiyerlerinde kültüre edilir.[1] Araştırma ortamlarında, özellikle amibik kolitin fare modellerinde, hastalık şiddetini değerlendirmek ve insancıl bitiş noktalarını belirlemek için klinik skorlar kullanılır.[1] Ayrıca, kaspaz-3 immün boyaması gibi hücresel biyobelirteçler, çekum bağırsak epitel hücrelerinin apoptotik ölümünü nicelendirebilir; daha yüksek seviyeler artan şiddeti gösterir ve azalmış bariyer fonksiyonu ile artan inflamatuar yanıtlarla ilişkilidir.[1]
Sonuçlardaki Değişkenlik ve Genetik Yatkınlık
E. histolytica enfeksiyonunun sonucu, konak genetiğinden önemli ölçüde etkilenir ve gözlemlenen değişken klinik belirtilere katkıda bulunur.[1] Örneğin, kromozom 10 üzerinde CUL2 ve CREM genlerini kapsayan belirli bir genetik lokus, E. histolytica ile ilişkili ishale yatkınlıkla önemli ölçüde ilişkilendirilmiştir.[1] Bu lokusta ek bir risk allelinin varlığı, yaşamın ilk yılı içinde E. histolytica enfeksiyonuna bağlı ishal geliştirme olasılığını önemli ölçüde artırabilir.[1] Bu genetik bağlantı, amebiaz ile Crohn hastalığı gibi kronik inflamatuar durumlar arasında, immün yanıtta düzensizlik ve potansiyel olarak Th17 yolağını içeren ortak bir patogenez yolağı düşündürmektedir.[1] Bu genetik yatkınlık, özellikle hastalık insidansı açısından izlenen bebek popülasyonlarında, bireyler arası varyasyonu ve yaşa bağlı paternleri vurgulamaktadır.[1]
Nedenler
Amebiyaz, protozoan parazit Entamoeba histolytica'nın neden olduğu bir enfeksiyon olup, asemptomatik kolonizasyondan dizanteri ve amebik kolit gibi şiddetli invaziv hastalığa kadar geniş bir klinik sonuç yelpazesi sunar. Semptomatik amebiyaza yatkınlık, konak genetik faktörleri, çevresel maruziyetler ve bu unsurlar arasındaki karmaşık bir etkileşim tarafından belirlenir (.[1] ). Bu nedensel faktörleri anlamak, özellikle hastalık yükünün yüksek olduğu bölgelerde etkili önleme ve tedavi stratejileri geliştirmek için çok önemlidir.
Genetik Duyarlılık ve İmmün Yollar
Konak genetiği, Entamoeba histolytica enfeksiyonunun değişken klinik belirtilerini belirlemede önemli bir rol oynamaktadır. Bir genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS), amebiyaz ile kromozom 10 üzerinde, CUL2 (cullin 2) ve CREM (cAMP'ye duyarlı eleman modülatörü) genlerini kapsayan bir bölgede yer alan bir tek nükleotid polimorfizmi (SNP) arasında güçlü bir ilişki tanımladı (.[1] ). Bu lokustaki her ek risk allelinin varlığı, yaşamın ilk yılında E. histolytica ile ilişkili ishal olasılığını 2,42 kat artırarak önemli bir genetik yatkınlığa işaret etti (.[1] ). Fonksiyonel çalışmalar, CREM'in rolünü daha da destekledi; E. histolytica enfeksiyonunun artmış CREM ekspresyonuna yol açtığını ve CREM eksikliği olan farelerin (CREM /_) amebik kolite karşı artmış duyarlılık sergilediğini gösterdi (.[1] ). Bu durum, cAMP aracılı bir transkripsiyonel düzenleyici olan CREM'in, amebiyaz sırasında bağırsak iltihabının şiddetini modüle eden konak immün yanıtının kritik bir bileşeni olduğunu düşündürmektedir.
Dikkat çekici bir şekilde, bu aynı CREM /CUL2 bölgesi, Crohn hastalığı (CD) ve ülseratif kolit (ÜK) dahil olmak üzere inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) için genetik duyarlılıkta daha önce ilişkilendirilmiştir (.[1] ). rs11010067, rs34779708, rs12261843, rs12242110 ve rs17582416 gibi birkaç spesifik genetik varyantın amebiyaz ve IBD çalışmaları arasında örtüştüğü ve bu risk allellerinin etki yönünün her iki hastalık için de tutarlı olduğu bulunmuştur (.[1] ). Bu örtüşen SNP'ler için etki büyüklükleri, İBH'ye kıyasla amebiyaz için daha da güçlüydü; rs11010067, bir Bangladeş kohortunda amebiyaz olasılığını 1,75 kat artırırken, Avrupalılarda Crohn hastalığı olasılığını 1,14 kat artırmasına kıyasla. (.[1] ). Bu ortak genetik temel, bağırsak iltihabı ve onarımı için ortak bir temel yolu düşündürmektedir; bu yol, muhtemelen komensal bağırsak organizmalarına karşı immün yanıtın disregülasyonunu ve potansiyel olarak, bir CREM izoformu olan ICER'nin düzenleyici bir rol oynadığı Th17 yolu boyunca ilerleyebilir (.[1] ).
Çevresel Risk Faktörleri ve Coğrafi Etkiler
Çevresel faktörler, Entamoeba histolytica bulaşının ve genel amebiyaz yükünün birincil itici güçleridir. Yetersiz sanitasyon ve hijyen, parazitin kontamine yiyecek ve suda bulunan amipli kistlerin yutulması yoluyla yayılması nedeniyle başlıca risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (.[1] ). Sonuç olarak, amebiyaz dahil ishal hastalıkları, gelişmekte olan ülkelerdeki çocukları orantısız bir şekilde etkileyerek önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır (.[1] ). Dakika, Bangladeş gibi kentsel gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar, temiz suya ve uygun atık bertarafına sınırlı erişimin olduğu yaşam koşullarının, özellikle bebekler ve küçük çocuklar olmak üzere savunmasız popülasyonlarda yüksek maruziyet ve enfeksiyon oranlarına nasıl katkıda bulunduğunu vurgulamaktadır (.[1] ).
Doğrudan maruziyetin ötesinde, daha geniş sosyoekonomik faktörler ve coğrafi konum, amebiyazın prevalansını ve etkisini derinden etkilemektedir. Vakaların gelişmekte olan bölgelerde yoğunlaşması, halk sağlığı altyapısı, ekonomik kalkınma ve hastalık kontrolü arasındaki bağlantıyı vurgulamaktadır. Özellikle yaşamın ilk yılındaki erken dönem maruziyet, E. histolytica-ilişkili ishalin başlangıçtaki duyarlılığını ve ilerlemesini anlamak için yapılan çalışmaların odak noktası olmuştur (.[1] ). Ayrıca, gözlemsel çalışmalar, E. histolytica-ilişkili ishal hastalığı öyküsü olan okul öncesi çağdaki çocukların malnütrisyon ve bodur büyümeye daha yatkın olduğunu göstermiş, bu da enfeksiyon, çevre ve genel sağlık sonuçları arasında karmaşık bir ilişki olduğunu işaret etmektedir (.[1] ).
Konak Genetiği ve Çevresel Tetikleyicilerin Karşılıklı Etkileşimi
Semptomatik amipliyazisin gelişimi, bir bireyin genetik yapısı ile çevresel maruziyetleri arasındaki karmaşık etkileşimlerin bir sonucudur. Kötü sanitasyon ve kontamine kaynaklar, E. histolytica bulaşmasını kolaylaştırarak çevresel tetikleyiciler olarak işlev görse de, konak genetiği, vücudun parazite verdiği yanıtı belirler ve bir enfeksiyonun asemptomatik kalıp kalmayacağını veya şiddetli hastalığa ilerleyip ilerlemeyeceğini etkiler (.[1] ). Örneğin, CREM /CUL2 lokusunda risk allelleri taşıyan bireyler, E. histolytica'ya maruz kaldıklarında enflamatuar etkilere karşı onları daha duyarlı hale getiren, zayıflamış bir bağışıklık yanıtına sahip olabilir (.[1] ). Bu genetik yatkınlık, parazitin belirli çevrelerdeki yüksek prevalansı ile birleştiğinde, semptomatik amipliyazis için artan bir risk oluşturur.
Amipliyazis ve enflamatuar bağırsak hastalığı arasındaki ortak genetik yatkınlık, bu karmaşık karşılıklı etkileşimi daha da örneklendirmektedir. Amipli kolit ve IBD'daki benzer patolojik bulgular, amipli kolitin hatta Crohn hastalığı veya ülseratif kolit olarak yanlış teşhis edilebildiği durumlarda, CREM gibi genetik faktörler tarafından modüle edilen ortak bir enflamatuar yolu düşündürmektedir (.[1] ). Bu durum, genetik olarak yatkın bireylerde E. histolytica'ya çevresel maruziyetin, kronik bağırsak bozukluklarıyla mekanizmaları paylaşan enflamatuar bir yanıtı tetikleyebileceği veya şiddetlendirebileceği anlamına gelmekte olup, hastalığın patogenezini anlamada hem konak genetiği hem de çevresel bağlamın dikkate alınmasının önemini vurgulamaktadır (.[1] ).
Amiyazın Biyolojik Arka Planı
Amiyaz, protozoon parazit Entamoeba histolytica'nın neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı ishal hastalıklarından kaynaklanan ölümlere katkıda bulunarak önemli bir küresel sağlık sorunudur. Bulaşma, kontamine yiyecek ve suda bulunan amibik kistlerin yutulmasıyla gerçekleşir; kötü sanitasyon ve hijyen başlıca risk faktörleridir.[1] E. histolytica enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik olsa da, enfekte bireylerin yaklaşık %10'unda akut diyare ve dizanteriden amibik kolit gibi ciddi durumlara ve potansiyel olarak ölümcül amibik karaciğer apselerine kadar değişebilen semptomatik hastalık gelişir. Özellikle okul öncesi çağdaki çocuklar, E. histolytica-ilişkili ishal hastalığı öyküsü olanlar, yetersiz beslenmeye ve bodur büyümeye karşı da daha duyarlıdır.[1]
Konak Hücresel Yanıtları ve Patofizyoloji
Amiybiyazın patogenezi, Entamoeba histolytica ile konak hücreler arasında, özellikle bağırsak epiteli içinde karmaşık etkileşimleri içerir. E. histolytica'nın salgıladığı ürünler ve lizatların, sıçan kolon mukozası ve lökositler gibi konak dokularda siklik AMP (cAMP) düzeylerinde güçlü bir artış da dahil olmak üzere önemli hücresel yanıtları indüklediği bilinmektedir.[1] Bu cAMP sinyal kaskadı, bağırsak epitel hücrelerinde cAMP yanıt elementi (CRE)-güdümlü gen transkripsiyonunu aktive eder ve bu süreç başlıca cAMP'ye yanıt veren element modülatörü (CREM) aracılığıyla gerçekleşir.[1] E. histolytica virülansının bir ayırt edici özelliği, kaspaz-3'e bağımlı apoptoz yoluyla konak hücre ölümüne yol açan güçlü sitotoksisitesidir; bu durum bağırsak epitel bariyerini bozabilir ve inflamatuar yanıtları şiddetlendirerek daha şiddetli hastalık sonuçlarına katkıda bulunabilir.[1]
Yatkınlığın Genetik Değiştiricileri
Konak genetik faktörleri, Entamoeba histolytica enfeksiyonunun yatkınlığını ve klinik sonuçlarını belirlemede hayati bir rol oynamaktadır. Bir genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS), kromozom 10 üzerinde, CUL2 ve CREM genlerini içeren bir bölge içinde, E. histolytica ile ilişkili ishal ile önemli bir ilişki saptadı.[1] Özellikle, bu lokustaki her ek risk alleli, bebeklerde ishal geliştirme odds oranını önemli ölçüde 2,42 kat artırdı.[1] Fonksiyonel çalışmalar, önemli bir cAMP aracılı transkripsiyonel düzenleyici olan CREM'in rolünü pekiştirerek, ifadesinin E. histolytica enfeksiyonu sırasında arttığını göstermiştir.[1] Ayrıca, CREM nakavt fareleri, amebik kolite karşı artmış yatkınlık gösterdi ve yabani tip farelere kıyasla çekumda önemli ölçüde daha yüksek epitelyal apoptoz seviyeleri sergiledi; bu da CREM'in enfeksiyon sırasında bağırsak bütünlüğünü korumadaki koruyucu rolünü işaret etmektedir.[1]
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı ile Etkileşim
CREM ve CUL2'yi kapsayan genetik bölge, inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), özellikle Crohn hastalığı (CD) ve ülseratif kolit (ÜK) için yapılan genom çapında ilişkilendirme çalışmalarında da rol oynamıştır. Bu durum, amebiyazis ile bu kronik inflamatuar durumlar arasında ortak bir genetik yatkınlık olduğunu düşündürmektedir.[1] Dikkat çekici bir şekilde, IBD için risk allellerine sahip birçok tek nükleotid polimorfizmi (SNP), amebiyazis için de aynı etki yönünü göstermektedir; hatta bazıları E. histolytica enfeksiyonu için daha güçlü odds sağlamaktadır.[1] Bu genetik örtüşme, CREM'in bağırsak organizmalarına karşı immün yanıtın disregülasyonunda rol oynadığı ortak bir yolak olduğunu düşündürmektedir. Bu yolak, hem enfeksiyöz (amebiyazis) hem de non-enfeksiyöz (IBD) bağlamlarda enterik inflamasyona katkıda bulunur.[1] Klinik olarak, amebik kolit, IBD'nin makroskopik bulgularını, özellikle de kolonik Crohn hastalığının akut evresini taklit edebilir. Bu durum, potansiyel yanlış tanılara yol açarak doğru ayırımın gerekliliğini vurgulamaktadır.[1]
Konak Hücresel Sinyalizasyonu ve Transkripsiyonel Regülasyonu
Amibiyazda, konak immün yanıtı, hücresel sinyalizasyon yollarından, özellikle de siklik AMP (cAMP) ve transkripsiyonel regülatör cAMP-responsive element modulator (CREM) içerenlerden önemli ölçüde etkilenir. Entamoeba histolytica enfeksiyonu, intestinal epitel hücrelerinde CRE ile yönlendirilen gen transkripsiyonunu aktive eder; parazit tarafından salgılanan ürünler güçlü CRE aktivasyonu indükleyerek doğrudan bir moleküler etkileşimi düşündürmektedir.[1] Araştırmalar, amibik lizatların ve salgılanan ürünlerin, sıçan kolon mukozası ve lökositler dahil olmak üzere konak hücrelerde cAMP seviyelerini yükselttiğini ve bunun da CREM'i aktive ettiğini göstermektedir.[1] Bu aktivasyon, CRE promotörleri aracılığıyla bir transkripsiyonel yanıta yol açar; CREM, amibik salgılanan ürünlere yanıt olarak önemli bir transkripsiyonel regülatör görevi görür.[1] Bu mekanizmanın fonksiyonel önemi, CREM susturulmuş hücrelerde azalan CRE aktivasyonu ve CREM nakavt farelerinde amibik kolite karşı artan duyarlılık ile vurgulanmaktadır.[1]
İmmünolojik Yollar ve Enflamatuar Yanıtlar
Konağın E. histolytica enfeksiyonuyla mücadele etme yeteneği, CREM'in kritik bir düzenleyici rol oynadığı enflamatuar yanıtıyla karmaşık bir şekilde bağlantılıdır. Farelerde enfeksiyonun erken döneminde CREM ekspresyonu indüklenir ve sürekli ekspresyonu, E. histolytica'nın temizlenmesiyle ilişkilidir.[1] CREM ile amebiasis arasındaki genetik ilişki, inflamatuar bağırsak hastalığındaki (IBD) bilinen rolünün yanı sıra, ortak bir bağırsak enflamasyonu ve onarım yolu düşündürmektedir. Bu ortak yol, komensal bağırsak organizmalarına karşı immün yanıtta, potansiyel olarak Th17 yolu boyunca, düzensizliği içerebilir.[1] CREM geni ayrıca, bir intronik promotör aracılığıyla düzenlenen, transkripsiyonel bir baskılayıcı izoform olan ICER'ı (indüklenebilir cAMP erken baskılayıcısı) üretebilir; bu da amebiasis sırasında enflamatuar yanıtları yöneten karmaşık düzenleyici mekanizmaları daha da vurgulamaktadır.[1]
Hücresel Hasar ve Hastalık Progresyonu
Entamoeba histolytica patojenezi, başlıca kaspaz-3'e bağımlı apoptozun indüksiyonu yoluyla konak hücrelerine karşı güçlü sitotoksisite içerir. Amipli kolite karşı artmış duyarlılık gösteren CREM nakavt farelerde, çekum bağırsak epitel hücrelerinde yabani tip farelere kıyasla belirgin şekilde daha yüksek düzeyde apoptotik ölüm görülür.[1] Bu yükselmiş epitelyal apoptoz, bozulmuş bariyer fonksiyonuna ve şiddetlenmiş inflamatuar yanıtlara katkıda bulunarak daha şiddetli amip enfeksiyonunu kolaylaştırır. E. histolytica salgılanan faktörleri tarafından bağırsak epitel hücrelerinde CRE ile yönlendirilen gen transkripsiyonunun doğrudan aktivasyonu, parazitin konak hücresel süreçlerini manipüle etme yeteneğini daha da vurgular; bu da hücresel hasara yol açar ve semptomatik hastalığın gelişimine katkıda bulunur.[1]
Genetik Yatkınlık ve Yolak Entegrasyonu
Amibiyaza genetik yatkınlık, genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) aracılığıyla tanımlanan, CUL2 ve CREM genlerini içeren kromozom 10 üzerindeki bir lokus tarafından önemli ölçüde etkilenir.[1] Bu bölgedeki, rs11010067 ve rs34779708 gibi spesifik tek nükleotid polimorfizmleri (SNP'ler), E. histolytica ile ilişkili ishal riskinin artmasıyla ilişkilidir; CREM için bilinen çok sayıda ekspresyon kantitatif özellik lokusu (eQTL) bu sinyallerle çakışmaktadır.[1] Bu genetik bağlantı, amibiyaz ile ilişkili bu lokuslar ile daha önce inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), Crohn hastalığı ve ülseratif kolit dahil olmak üzere, ile ilişkilendirilenler arasında önemli bir çakışma olması nedeniyle özellikle ilgi çekicidir ve patogenez için paylaşılan temel bir yolağı işaret etmektedir.[1] İBH ve amibiyazdaki risk allellerinin etki yönü tutarlıdır, bu da CREM'in bağırsak inflamasyonunun kritik bir düzenleyicisi olarak rolünü ve bağırsak inflamatuar hastalıkları genelinde geniş terapötik potansiyelini pekiştirmektedir.[1]
Genetik Yatkınlık ve Hastalık Şiddeti
Konak genetik faktörleri, Entamoeba histolytica enfeksiyonunun veya amipliğin duyarlılığını ve klinik sonuçlarını belirlemede önemli bir rol oynamaktadır. Bir genom çapında ilişkilendirme çalışması (GWAS), kromozom 10'da yer alan, CUL2 ve CREM genlerini içeren bir lokus ile ishalle ilişkili E. histolytica enfeksiyonu arasında, özellikle Bangladeşli bebeklerde güçlü bir ilişki tanımlamıştır.[1] Bu lokustaki her ek risk alleli, yaşamın ilk yılında semptomatik E. histolytica ilişkili ishal geliştirme odds'ını önemli ölçüde 2,42 kat artırmış olup, şiddetli hastalığa karşı açık bir genetik yatkınlık olduğunu düşündürmektedir.[1] Fonksiyonel doğrulama, bir cAMP-yanıtlı element modülatörü olan CREM'in rolünü daha da pekiştirmiş; E. histolytica enfeksiyonu sırasında artan CREM ekspresyonunu ve CREM nakavt farelerinde amipli kolite karşı artan duyarlılığı göstermiştir ki, bu fareler ayrıca artan bağırsak epitelyal hücre apoptozu da sergilemiştir.[1] Bu bulgular, semptomatik amipliği geliştirme riski yüksek bireyleri belirlemede ve endemik bölgelerde erken müdahale stratejilerine potansiyel olarak rehberlik etmede bu genetik lokusun prognostik değerini vurgulamaktadır.
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı ile Örtüşen Patolojiler ve Ayırıcı Tanı
Amibiyazis, İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (IBD) ile, özellikle Crohn hastalığı (CD) ve ülseratif kolit (UC) ile kayda değer bir genetik ve klinik örtüşme göstermektedir. Amibiyazis GWAS'ında tanımlanan CREM/CUL2 bölgesi, daha önce IBD duyarlılığıyla ilişkilendirilmiş olup, bu bölgeye ait 201 güvenilir küme SNP'sinden 186'sı amibiyazis ve IBD çalışmaları arasında örtüşmektedir.[1] Dikkat çekici bir şekilde, bu ortak genetik varyantların etki yönü amibiyazis ve İBH arasında tutarlıdır; rs11010067 gibi bazı SNP'ler, Crohn hastalığına (1,14 kat) kıyasla amibiyazis için daha güçlü bir odds oranı (1,75 kat) sağlamaktadır.[1] Bu genetik yakınsama, klinik pratikte de yansıma bulmaktadır; amibik kolitin makroskopik bulguları İBH'ninkilere oldukça benzeyebilmekte ve özellikle kolonik Crohn hastalığını taklit ettiği akut evrede sık yanlış tanıya yol açmaktadır.[1] Ortak genetik duyarlılık, muhtemelen komensal bağırsak organizmalarına karşı immün yanıtın ve Th17 yolunun disregülasyonunu içeren ortak bir bağırsak inflamasyonu yolunu düşündürmektedir; bu da doğru tanı ve uygun tedavi seçimi için kritik öneme sahiptir.[1]
Gelecekteki Klinik Uygulamalar ve Terapötik Potansiyel
Amebiyazda CREM gibi genetik değiştiricilerin tanımlanması, iyileştirilmiş risk sınıflandırması ve kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımları dahil olmak üzere gelişmiş klinik uygulamalar için yollar açmaktadır. CREM/CUL2 lokusundaki varyantlar için genetik tarama, endemik bölgelerde şiddetli, semptomatik E. histolytica enfeksiyonu geliştirme riski daha yüksek olan bireylerin belirlenmesine yardımcı olabilir ve böylece hedefe yönelik önleme stratejilerine veya artırılmış sürveyansa olanak tanır.[1] Dahası, CREM'in enterik inflamasyonun kritik bir düzenleyicisi olarak rolünü anlamak, sadece amebiyaz için değil, aynı zamanda IBD gibi kronik bağırsak rahatsızlıkları için de potansiyel bir terapötik hedef sağlamaktadır.[1] CREM aktivitesini veya ilişkili cAMP'ye bağımlı gen regülasyon yolunu modüle etmek, potansiyel olarak enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan inflamatuar bağırsak rahatsızlıkları arasındaki terapötik boşluğu kapatabilecek yeni tedavi seçenekleri sunabilir.[1] Hastalık duyarlılığı ve paylaşılan patolojik mekanizmalara dair bu genetik içgörü, hem amebiyaz hem de IBD için daha etkili tanı araçları ve hedefe yönelik müdahaleler geliştirme potansiyelini vurgulamaktadır.
Amebiyaz Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Bu sorular, güncel genetik araştırmalara dayanarak amebiyazın en önemli ve spesifik yönlerini ele almaktadır.
1. Ben neden şiddetli amebiyaz geçirdim de arkadaşım iyiydi?
Genetik yapınız muhtemelen büyük bir rol oynuyor! Bazı insanlar, 10. kromozomda CREM geninin yakınında bulunan tek nükleotid polimorfizmi (SNP) gibi, semptomatik amebiyaza yatkınlıklarını önemli ölçüde artıran belirli genetik varyasyonlara sahiptir. Bu durum, bağışıklık tepkinizi farklılaştırabilir ve farklı bir genetik profile sahip, asemptomatik kalabilecek birine kıyasla daha şiddetli semptomlara yol açabilir.
2. Çocuklarım şiddetli amipli dizanteriye daha yatkın olacak mı?
Evet, bir olasılık mevcut. Belirli genetik risk faktörleri taşıyorsanız, örneğin CREM/CUL2 bölgesindeki varyant gibi, çocuklarınız bu yatkınlıkları miras alabilir. Araştırmalar, bu lokusta ek bir risk alleli bulunmasının yaşamın ilk yılında şiddetli ishalle ilişkili amipli dizanteri olasılığını önemli ölçüde artırabileceğini göstermektedir.
3. Amebiyazım ailemin IBD öyküsüyle bağlantılı mı?
İlginç bir şekilde, evet, güçlü bir genetik bağlantı bulunmaktadır. Aynı genetik bölge, CREM/CUL2 genlerini içeren, hem amebiyazda hem de Crohn hastalığı ve ülseratif kolit dahil olmak üzere inflamatuar bağırsak hastalığında (IBD) ilişkilendirilmiştir. Bu ortak genetik yatkınlık, vücudunuzun bağırsak iltihabına, ister bir enfeksiyondan ister kronik bir durumdan kaynaklansın, nasıl tepki verdiğine dair ortak bir yolu düşündürmektedir.
4. Enfeksiyonum neden kolit gibi bu kadar ciddi hale geldi?
Genleriniz, vücudunuzun parazite nasıl tepki verdiğini etkileyebilir. Çalışmalar, CREM adlı bir genin semptomatik Entamoeba histolytica enfeksiyonunda anahtar bir düzenleyici görevi gördüğünü göstermektedir. Eğer CREM ekspresyonunuz genetik bir varyant nedeniyle değişmişse, bu durum artmış bir inflamatuar yanıta ve amebik kolit gibi şiddetli formlara karşı artan bir yatkınlığa yol açabilir.
5. Etnik kökenim amebiyazis riskimi etkiler mi?
Evet, etkileyebilir. CREM/CUL2 bölgesinde tanımlanan spesifik genetik risk alleli veya haplotip, sıklığı ve kesin etkisi farklılık gösterebilse de, hem Güney Asya hem de Avrupa popülasyonlarında yaygındır. Bu, belirli etnik kökenlerin, amebiyazise yatkınlığı artıran bu genetik faktörlerin daha yüksek bir yaygınlığına sahip olabileceği anlamına gelir.
6. Bebeğimin şiddetli amipli dizanterisi genetik olabilir mi?
Oldukça olasıdır. İshalle ilişkili amipli dizanteri ile, özellikle yaşamın ilk yılında, önemli bir genetik ilişki bulunmuştur. 10. kromozom üzerinde belirli bir risk allelinin varlığı, bir bebeğin şiddetli semptomlar geliştirme olasılığını 2,42 kat artırarak, güçlü bir genetik yatkınlığı düşündürmektedir.
7. Kötü amebiyazis için genetik riskimin üstesinden gelebilir miyim?
Genetik, yatkınlıkta kritik bir rol oynasa da, tek faktör değildir. Sanitasyon ve hijyen gibi çevresel faktörler de enfeksiyon riskine önemli katkıda bulunmaktadır. Genetik yatkınlığınızı anlamak, genetik riskinizin etkisini potansiyel olarak hafifletmek için, güvenli gıda ve su temini gibi önleyici tedbirler konusunda daha dikkatli olmanıza yardımcı olabilir.
8. IBD semptomlarım aslında amebiyazis olabilir mi?
Bu bir olasılık ve doktorlar bazen bu zorlukla karşılaşır. Amipli kolit, inflamatuvar bağırsak hastalığının (IBH) semptomlarını ve makroskopik bulgularını yakından taklit edebilir, bu da potansiyel yanlış tanıya yol açabilir. Bu durum ayrıca, her iki durumun da CREM/CUL2 bölgesinde genetik risk faktörlerini paylaşıyor olmasıyla daha da karmaşıklaşmakta ve biyolojik benzerliklerini vurgulamaktadır.
9. Vücudum neden bu parazitle diğerleri gibi savaşamıyor?
Konak genetik faktörleriniz, bağışıklık sisteminizin parazite verdiği yanıtı büyük ölçüde etkiler. Anahtar bir transkripsiyonel düzenleyici olan CREM gibi genlerdeki varyasyonlar, vücudunuzun bir bağışıklık savunmasını ne kadar etkili bir şekilde oluşturduğunu etkileyebilir. Bu durum, parazitin daha az verimli bir şekilde temizlenmesine veya daha zararlı bir inflamatuar reaksiyona yol açarak semptomatik hastalıkla sonuçlanabilir.
10. Amibiyazis riski için genetik test yaptırmalı mıyım?
Araştırmalar amibiyazis şiddetiyle bağlantılı spesifik genetik belirteçler tanımlamış olsa da, bireysel risk için rutin genetik test henüz standart bir uygulama değildir. Ancak, bu genetik bağlantıları anlamak, yüksek risk altındaki bireyleri belirlemek için gelecekteki tanı araçlarının önünü açabilir, böylece daha hedefli önleme veya erken müdahale stratejilerine olanak tanıyabilir.
Bu SSS, güncel genetik araştırmalara dayanarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler elde edildikçe güncellenebilir.
Yasal Uyarı: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiye yerine kullanılmamalıdır. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için daima bir sağlık uzmanına danışın.
References
[1] Wojcik, G. L. "Genome-Wide Association Study Reveals Genetic Link between Diarrhea-Associated Entamoeba histolytica Infection and Inflammatory Bowel Disease." MBio, vol. 9, no. 5, 2018. PMID: 30228239.
[2] Tucker, P. C., P. D. Webster, and Z. M. Kilpatrick. "Amebic colitis mistaken for inflammatory bowel disease." Arch Intern Med, vol. 135, no. 5, 1975, pp. 681–685.