Akut tonsillit
Arka Plan
Section titled “Arka Plan”Akut tonsillit, boğazın arka kısmında bulunan lenfoid dokular olan palatin tonsillerin akut bir inflamasyonudur. Bu yaygın durum, ani başlayan boğaz ağrısı ile karakterize olup, başlıca çocukları ve ergenleri etkiler. Çeşitli patojenler akut tonsillite neden olabilse de, en sık rastlanan etkenler virüsler (adenovirüsler, rinovirüsler ve influenza virüsü gibi) ve bakterilerdir; Grup A Streptokok (GAS), diğer adıylaStreptococcus pyogenes, klinik olarak en önemli bakteriyel nedendir.
Biyolojik Temel
Section titled “Biyolojik Temel”Bademcikler, vücudun lenfatik sisteminin ayrılmaz bileşenleridir ve ağız ile burun yoluyla giren patojenlere karşı kritik bir ilk savunma hattı görevi görürler. Antikor üreterek ve istilacı mikroorganizmaları tanımlayan ve nötralize eden bağışıklık hücrelerini barındırarak immün sürveyansta hayati bir rol oynarlar. Patojenler bademcik dokusunu enfekte ettiğinde, inflamatuar bir yanıtı tetiklerler; bu da şişlik, kızarıklık ve ağrı gibi karakteristik semptomlara yol açar. Akut tonsillit esasen bulaşıcı bir hastalık olmasına rağmen, bir bireyin genetik yapısı belirli patojenlere karşı duyarlılığını, bağışıklık yanıtının sağlamlığını veya tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınlığını etkileyebilir.
Klinik Önemi
Section titled “Klinik Önemi”Akut tonsillitli bireylerde genellikle şiddetli boğaz ağrısı, yutma güçlüğü (odinofaji) ve ateşin hızlı başlangıcı deneyimlenir. Diğer yaygın semptomlar arasında baş ağrısı, vücut ağrıları ve özellikle çocuklarda bazen karın ağrısı yer alabilir. Klinik muayenede genellikle kırmızı, şişmiş bademcikler görülür ve bunlar sıklıkla beyaz lekeler veya irin şeritleri (eksüda) ile kaplıdır. Tanı, kapsamlı bir klinik değerlendirmeyi ve bakteriyel nedenleri, örneğin GAS, özel olarak tanımlamak amacıyla sıklıkla hızlı antijen tespit testi veya boğaz kültürü ile desteklenmesini içerir; bu durum antibiyotik tedavisini gerektirir. Viral tonsillit ise ağrı kesici gibi semptomları hafifletmeyi ve yeterli hidrasyonu sağlamayı amaçlayan destekleyici bakımla yönetilir. Hızlı ve doğru tanı, potansiyel komplikasyonları önlemek için kritik öneme sahiptir; özellikle bakteriyel vakalarda, çünkü tedavi edilmemiş GAS enfeksiyonu romatizmal ateş veya peritonsiller apse gibi ciddi sekellere yol açabilir.
Sosyal Önem
Section titled “Sosyal Önem”Akut tonsillit, yüksek yaygınlığı, özellikle de okul çağındaki çocuklar arasında görülmesi nedeniyle önemli sosyal ve halk sağlığı etkileri doğurmaktadır. Birinci basamak hekim ziyaretlerinin önde gelen nedenlerinden biri olup, önemli sağlık hizmeti harcamalarına ve okul ile iş devamsızlıklarından kaynaklanan üretkenlik kaybına katkıda bulunur. Kalıcı kalp hasarına neden olabilen, önlenebilir bir otoimmün durum olan romatizmal ateş gibi ciddi komplikasyon potansiyeli, özellikle sağlık hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde etkili tanı ve tedavi stratejilerinin kritik önemini ortaya koymaktadır. İyi hijyen uygulamalarına odaklanan ve semptomlar hakkında farkındalık yaratmaya yönelik halk sağlığı girişimleri, akut tonsillitin yayılımını ve topluluklar üzerindeki genel etkisini yönetmek için hayati önem taşımaktadır.
Çalışma Tasarımı ve Popülasyon Özgüllüğü
Section titled “Çalışma Tasarımı ve Popülasyon Özgüllüğü”Tonsillit ile genetik ilişkilendirmelere dair bulgular, başlıca 95 tonsillektomi hastası ve 504 Finli kontrolden oluşan nispeten küçük bir kohorttan türetilmiştir.[1] Değerli başlangıç içgörüleri sağlasa da, böyle bir örneklem büyüklüğü, tüm gerçek genetik ilişkilendirmeleri kesin olarak tanımlamak veya etki büyüklüklerini hassas bir şekilde tahmin etmek için istatistiksel gücü doğal olarak sınırlayabilir; bu da daha büyük ve daha çeşitli bir kohortun bildirilen bulguların sağlamlığını ve genellenebilirliğini önemli ölçüde artıracağını düşündürmektedir.[1] Ayrıca, çalışmanın yalnızca Fin popülasyonuna odaklanması, bu genetik ilişkilendirmelerin diğer atasal gruplara doğrudan uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır; çünkü spesifik genetik risk faktörlerinin prevalansı ve etkisi farklı insan popülasyonları arasında önemli ölçüde değişebilir.
Bu çalışmanın vaka kohortu, şiddetli tekrarlayan veya kronik tonsillit nedeniyle tonsillektomi geçiren bireyler arasından özel olarak seçilmiştir; bu durum, sık epizotlar, antimikrobiyal tedaviye dirençli enfeksiyonlar veya semptomatik tonsiller hiperplazi gibi sıkı klinik kriterlerle tanımlanmıştır.[1]Bu son derece spesifik seçim kriteri, potansiyel bir kohort yanlılığına yol açmaktadır; çünkü bu hastalar tonsillit spektrumunun özellikle şiddetli bir ucunu temsil etmekte ve daha hafif veya seyrek akut tonsillit epizotları yaşayan daha geniş popülasyonun genetik manzarasını doğru bir şekilde yansıtmayabilir. Kontrol grubu seçilmemiş rastgele popülasyon kontrollerinden oluşurken, vaka ve kontroller arasındaki bu seçim kriteri farkı, tamamen hesaba katılmayan karıştırıcı faktörleri ortaya çıkarabilir ve potansiyel olarak genetik riskin yorumlanmasını etkileyebilir.
Fenotipik Tanım ve Çevresel Karıştırıcı Faktörler
Section titled “Fenotipik Tanım ve Çevresel Karıştırıcı Faktörler”Çalışmanın araştırması özellikle, sıklıkla Streptococcus pyogenes (GAS) enfeksiyonlarıyla ilişkilendirilen ve tonsillektomiyi gerektirecek kadar ciddi olan tekrarlayan veya kronik tonsilliti hedef almıştır.[1]Sık ataklar veya refrakter enfeksiyon gibi katı kriterlerle karakterize edilen bu odaklanmış fenotip, tanımlanan genetik ilişkilerin akut tonsillitin daha geniş spektrumuna doğrudan uygulanamayacağı veya onu tam olarak açıklayamayacağı anlamına gelmektedir.[1]Akut tonsillit, çeşitli bakteri türleri ve virüsler dahil olmak üzere daha geniş bir neden yelpazesini kapsar ve genellikle kronik tekrara ilerlemeyen izole ataklar şeklinde ortaya çıkar. Vakaların bir alt kümesinde GAS kültürü yapılmış olsa da, tüm hastalar için spesifik etiyoloji homojen olarak doğrulanmamıştır; bu da incelenen “tonsillit” fenotipi içinde potansiyel heterojenite olduğunu düşündürmektedir.
Tonsillit için genetik bir yatkınlık açık olmakla birlikte, araştırma çevresel faktörlerin, tekrarlayan patojen maruziyeti ve bireysel bağışıklık fonksiyonu dahil olmak üzere, duyarlılığı önemli ölçüde etkilediğini kabul etmektedir.[1]Mevcut çalışma, bu karmaşık çevresel değişkenleri veya bunların genetik yatkınlıklarla potansiyel etkileşimlerini kapsamlı bir şekilde hesaba katmadan, öncelikli olarak genetik ilişkilendirmelere odaklanmaktadır. Bu sınırlama, genetik risk faktörlerinin farklı çevresel bağlamlarda nasıl ortaya çıktığını veya yaşam tarzı ya da maruziyet modelleri tarafından nasıl modüle edilebileceğini tam olarak anlama yeteneğini kısıtlamakta, tonsillit etiyolojisinin kapsamlı anlaşılmasında bir boşluk bırakmaktadır.
Eksik Genetik Mimari ve Mekanistik Boşluklar
Section titled “Eksik Genetik Mimari ve Mekanistik Boşluklar”HLA lokusu içinde önemli ilişkilendirmeler tanımlanmasına rağmen, çalışma önceki araştırmaların rekürren tonsillitin kalıtılabilirliğini tam olarak aydınlatamadığını kabul etmektedir.[1] Bu durum, tanımlanan genetik varyantların, önemli olmakla birlikte, genel genetik yatkınlığın yalnızca bir kısmını açıklayabildiğini, dolayısıyla daha küçük etki boyutlarına veya farklı kalıtım modlarına sahip olabilecek diğer genetik faktörlerin henüz keşfedilmediğini düşündürmektedir. Bu nedenle, rekürren tonsillite yatkınlığın altında yatan karmaşık genetik mimariyi tam olarak haritalandırmak için daha kapsamlı genomik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Çalışma özellikle HLA-C*06:02 ile genetik bir bağlantı kursa da, bu varyantların rekürren tonsillite yatkınlığı hangi kesin moleküler ve immünolojik mekanizmalarla sağladığı tam olarak detaylandırılmamıştır.[1] HLA-C*06:02’nin GAS’a karşı spesifik immün yanıtları nasıl etkilediğini veya kronik inflamasyon ve tonsiller hiperplaziye nasıl katkıda bulunduğunu anlamak, daha ileri özel fonksiyonel çalışmalar gerektirmektedir. Bu mekanistik boşlukları gidermek, genetik ilişkilendirmeleri hastalık patogenezinin daha derinlemesine anlaşılmasına dönüştürmek ve terapötik müdahale için potansiyel hedefler belirlemek açısından kritik öneme sahiptir.
Varyantlar
Section titled “Varyantlar”Genetik varyantlar, bir bireyin akut tonsillite yatkınlığında kritik bir rol oynamakta, immün yanıt, inflamasyon ve hücresel fonksiyonla ilgili çeşitli biyolojik yolları etkilemektedir. Belirli varyantların tonsillite nasıl katkıda bulunduğuna dair kesin mekanizmalar hala aydınlatılmakla birlikte, çalışmalar bu durum için önemli bir genetik yatkınlığı vurgulamaktadır.[2]Tanımlanan birçok tek nükleotid polimorfizmi (SNP),Streptococcus pyogenes gibi yaygın tonsiller patojenlere karşı karmaşık konak savunma mekanizmalarında rol oynayan genlerin içinde veya yakınında yer almaktadır.
İmmün ve inflamatuar regülasyonla ilgili genlerdeki varyantlar özellikle önemlidir. PLA2G4A geni, güçlü inflamatuar mediyatörlerin bir öncüsü olan araşidonik asidi salgılayarak inflamatuar yanıtları başlatan anahtar bir enzim olan Fosfolipaz A2 Grup IVA proteinini kodlar. PLA2G4A genindeki rs142735475 gibi bir varyant, enzimin aktivitesini değiştirebilir, potansiyel olarak tonsillerde abartılı veya uzun süreli bir inflamatuar yanıta yol açarak, akut tonsillite yatkınlığı veya şiddetini artırabilir. Benzer şekilde, BRD2 (Bromodomain-containing protein 2) kromatin yapısını etkileyerek, özellikle immün sistem içinde gen ekspresyonunu kontrol etmede rol oynayan epigenetik bir regülatördür. BRD2 genindeki rs151159185 gibi bir varyant, immün hücre fonksiyonu veya inflamatuar yollar için kritik genlerin ekspresyonunu etkileyerek, konağın patojenlere yanıtını modüle edebilir. SYT9 veya Synaptotagmin 9, immün hücreler dahil olmak üzere hücresel iletişim için temel süreçler olan kalsiyum bağımlı vezikül trafiği ve ekzositozda rol oynar. rs144728371 gibi bir varyant, immün mediyatörlerin salınımını veya immün hücre etkileşimlerinin verimliliğini etkileyerek, tekrarlayan tonsillit için genetik yatkınlığa katkıda bulunabilir.[1] Diğer varyantlar temel hücresel süreçleri ve sinyal yollarını etkiler. RAPGEF5geni, hücre büyümesi, farklılaşması ve hücre iskeleti organizasyonu gibi çeşitli hücresel fonksiyonları düzenleyen küçük GTPazları aktive etmek için gerekli olan bir Rap guanin nükleotid değişim faktörünü kodlar.RAPGEF5 genindeki rs143736485 gibi bir varyant, tonsiller dokularda veya immün hücrelerde bu süreçleri değiştirerek, enfeksiyona etkili bir şekilde yanıt verme yeteneklerini etkileyebilir.[2] ASAP1 ve ADCY8’i kapsayan bölge rs187654860 ’ü içerir. ASAP1, immün hücre trafiği için kritik olan hücre göçü ve adezyonunda rol oynarken, ADCY8 inflamasyonu yönetenler de dahil olmak üzere birçok hücresel sinyal yolunda anahtar bir ikincil haberci olan siklik AMP (cAMP) üretir. Bu yollardaki değişiklikler, tonsillerdeki immün hücre alımını veya fonksiyonunu bozabilir. Ayrıca, EGFEM1P, genellikle hücre-hücre etkileşimlerinde ve hücre dışı matris bileşenlerinde rol oynayan EGF benzeri tekrarlar içeren proteinlerle ilişkili bir psödogenidir. Bu psödogenin içinde veya yakınında rs538837352 gibi bir varyant, yakındaki fonksiyonel genler üzerinde dolaylı düzenleyici etkilere sahip olabilir, potansiyel olarak tonsillerdeki doku bütünlüğünü veya inflamatuar yanıtları etkileyebilir.[1] Transkripsiyonel regülasyonu ve kodlamayan RNA’ları etkileyen varyantlar da genetik yatkınlığa katkıda bulunur. Bir çinko parmak proteini olan ZNF479, muhtemelen hücresel farklılaşma, gelişim veya stres yanıtlarında rol oynayan hedef genlerin ekspresyonunu düzenleyen bir transkripsiyon faktörü olarak işlev görür. ZNF479 genindeki rs182495440 gibi bir varyant, immün hücre gelişimi veya aktivasyonu ile ilgili genlerin ekspresyonunda değişikliklere yol açarak, vücudun tonsillite neden olan patojenlere karşı savunmasını etkileyebilir.[1] LINC02476 (GTF3AP6 ile rs552949394 aracılığıyla ilişkili) ve LINC02755 (rs537579281 varyantı ile) gibi uzun intergenik kodlamayan RNA’ların (lncRNA’lar), kromatin yeniden şekillenmesinden mRNA stabilitesine kadar olan süreçleri etkileyerek gen ekspresyonunda kritik düzenleyici roller oynadığı bilinmektedir. Benzer şekilde, rs149932975 ile ilişkili RN7SKP289 psödogeni, bazı psödogenlerin mikroRNA’lar için yem görevi görmesi nedeniyle düzenleyici fonksiyonlara sahip olabilir. Bu kodlamayan bölgelerdeki varyantlar, tonsillerde dengeli bir immün yanıt için temel olan düzenleyici ağları bozarak, potansiyel olarak kronik inflamasyona veya tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınlığa katkıda bulunabilir.[2]
Önemli Varyantlar
Section titled “Önemli Varyantlar”Nedenler
Section titled “Nedenler”Bademciklerin iltihaplanması olan akut tonsillit, genetik yatkınlıkların, spesifik enfeksiyöz ajanların ve konakçının immün yanıtının karmaşık bir etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Çeşitli bakteriyel ve viral patojenler bu duruma yol açabilse de, hastalığın şiddetini ve nüksünü belirlemede bireysel duyarlılık önemli bir rol oynar.[1]
Genetik Yatkınlık ve Konak İmmünitesi
Section titled “Genetik Yatkınlık ve Konak İmmünitesi”Genetik faktörler, tekrarlayan tonsillite yatkınlığa önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.[2] Çalışmalar, Majör Histokompatibilite Kompleksi (MHC) bölgesi içindeki spesifik genetik varyantlar ile tonsillit arasında güçlü bir ilişki tanımlamıştır. Özellikle, psoriazisdeki rolüyle iyi bilinen HLA-C*06:02 alleli, tonsillit için önemli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır; HLA-C06:02/HLA-B57:01 haplotipi ise daha da güçlü bir ilişki göstermektedir.[1] Bu durum, söz konusu rahatsızlıklar arasında ortak bir genetik temel ve immünolojik yollar olduğunu düşündürmektedir.
HLA lokusunun ötesinde, immünite ile ilişkili diğer genlerdeki polimorfizmler de yatkınlığı etkilemektedir. Bakteriyel bileşenleri tanımak için kritik olan TLR4 geni (Toll-like reseptör 4) varyasyonları, Streptococcus pyogenes ve Haemophilus influenzaetarafından neden olunan tonsiller hastalık riskiyle ilişkilidir.[3] Benzer şekilde, kompleman sisteminin bir düzenleyicisi olan CFH (kompleman faktör H) genindeki genetik varyasyonlar, Streptococcus pyogenes enfeksiyonları ile ilişkilidir ve hastalığın patogenezinde doğuştan gelen immün yolların önemini vurgulamaktadır.[4] Ek olarak, kromozom 22 üzerindeki HORMAD2 genindeki yaygın varyantlar, tonsillektomi ile bir miktar ilişki göstermiş ve durum için poligenik bir riske daha da işaret etmektedir.[1]
Enfeksiyöz Ajanlar ve Konak-Patojen Etkileşimleri
Section titled “Enfeksiyöz Ajanlar ve Konak-Patojen Etkileşimleri”Akut tonsillite genellikle çeşitli bakteri türleri ve virüsler neden olur. Klinik olarak en önemli bakteriyel patojen, A Grubu Streptokok (GAS) olarak da bilinen Streptococcus pyogenes’dir, ancak G veya C Grubu streptokoklar da sorumlu olabilir.[1]GAS, akut romatizmal ateş ve streptokok sonrası glomerülonefrit gibi ciddi enfeksiyon sonrası sekellere neden olma potansiyeli nedeniyle özellikle önemlidir.[1] Bu patojenler ile konağın bağışıklık sistemi arasındaki etkileşim kritik öneme sahiptir. Asemptomatik bireylerin yaklaşık %2,5’i farenkste GAS’ın kronik taşıyıcısı olabilse de, kalıcı asemptomatik taşıyıcılığın veya semptomatik hastalığa ilerlemenin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır.[1] Semptomatik vakalarda, bakteriyel varlık tonsillerde anormal bir bağışıklık yanıtı indükleyerek, tonsiller boyutta artış (hiperplazi) ve enfeksiyonun kalıcılığına yol açabilir.[1] B- ve T-lenfositleri dahil olmak üzere bağışıklık hücrelerinin bu çoğalması, tekrarlayan tonsillitte gözlenen kronik inflamasyon ve hipertrofiye katkıda bulunur.[5]
Gen-Çevre Etkileşimleri ve İlişkili Durumlar
Section titled “Gen-Çevre Etkileşimleri ve İlişkili Durumlar”Tekrarlayan veya kronik tonsillitin gelişimi genellikle karmaşık gen-çevre etkileşimlerinin bir sonucudur; bu etkileşimlerde genetik yatkınlıklar, bireylerin patojen maruziyeti gibi çevresel tetikleyicilere nasıl tepki verdiğini etkiler. Patojenlere tekrarlayan maruziyet, konak immün fonksiyonlarındaki bireysel farklılıklarla birleştiğinde, değişen duyarlılıklara katkıda bulunur.[1] Örneğin, HLA-C*06:02 alleli, asemptomatik bireylerde bakteriyel yükün sıklığını etkilemekle kalmaz, aynı zamanda klinik tonsiller hastalığın ortaya çıkışıyla da ilişkilidir.[1] Paylaşılan genetik ve immünolojik bir yolun dikkate değer bir örneği, streptokoksik boğaz enfeksiyonları ile psöriazis arasındaki güçlü bağlantıdır. Streptokoksik enfeksiyonların, kronik plak psöriazis ve akut guttat psöriazis alevlenmelerinin öncesinde geldiği bilinmektedir.[1] Genetik olarak duyarlı bireylerde, özellikle HLA-C*06:02 taşıyanlarda, streptokoksik M proteini, cilde yönelen T hücrelerinin aktivasyonunu indükleyebilir.[6] Bademciklerde üretilen bu T hücreleri, daha sonra cilde göç edebilir ve psöriazisin patogenezine katkıda bulunarak, immün hücrelerin hem bakteriyel hem de konak epitoplarını tanıdığı bir moleküler mimikri mekanizmasını vurgular.[7]
Akut Tonsillitin Biyolojik Arka Planı
Section titled “Akut Tonsillitin Biyolojik Arka Planı”Akut tonsillit, arka farenksi ve bademcikleri etkileyen, genellikle bakteriyel veya viral patojenlerden kaynaklanan iltihabi bir durumdur. Klinik olarak en önemli bakteriyel nedeni, yüksek yaygınlığı ve akut romatizmal ateş ile poststreptokoksik glomerülonefrit gibi ciddi enfeksiyon sonrası komplikasyonlarla ilişkisi nedeniyleStreptococcus pyogenes, aynı zamanda Grup A Streptokok (GAS) olarak da bilinir.[1]Penisilin, akut bakteriyel tonsillit için birincil tedavi olsa da, genellikle tonsiller hipertrofi ile birlikte seyreden tekrarlayan veya kronik vakalar, kalıcı bakteriyel rezervuarı ve enfeksiyon bölgesini ortadan kaldırmak için tonsillektomiyi gerektirebilir.[1] Bireylerin önemli bir kısmı, yaklaşık %2,5’i, farenkslerinde GAS’ın asemptomatik taşıyıcısı olabilir; bu durum, konak bağışıklığı ile patojenin kalıcılığı arasındaki karmaşık etkileşimi vurgulamaktadır.[1]
Konak İmmün Yanıtları ve Hücresel Yollar
Section titled “Konak İmmün Yanıtları ve Hücresel Yollar”İmmün sistemin GAS gibi patojenlere verdiği yanıt, akut tonsillitin gelişimi ve kalıcılığında kritik bir rol oynar. Tekrarlayan tonsillitte, tonsiller hiperplazi yaygın bir bulgudur ve artan bakteri yükü ile B- ve T-lenfositlerinin belirgin proliferasyonu ile ilişkilidir.[1] Bu durum, GAS’ın tonsiller içinde immün hücrelerin proliferasyonunu aktif olarak indüklediğini, gözlenen hipertrofiye katkıda bulunduğunu ve enfeksiyonun uzun süreli doğasını potansiyel olarak açıkladığını düşündürmektedir.[1] Moleküler düzeyde, konağın doğuştan gelen immün tanınması çok önemlidir; TLR4 (Toll benzeri reseptör 4) gibi genlerdeki polimorfizmlerin, Streptococcus pyogenes ve Haemophilus influenzae’nin neden olduğu tonsiller hastalık riskini değiştirdiği gösterilmiştir, bu da konak savunmasında spesifik reseptör aracılı sinyal yollarının önemini göstermektedir.[3] Başlangıçtaki patojen tanınmasının ötesinde, kompleman sistemi de GAS’a karşı immün yanıtın ayrılmaz bir parçasıdır. Streptococcus pyogenes tarafından kompleman faktör H (CFH) kazanımı, bakteriyel patogenez için önemli bir moleküler mekanizmadır, patojenin in vitro hayatta kalma yeteneğini etkiler ve GAS enfeksiyonlarına karşı insan genetik yatkınlığına katkıda bulunur.[4] Bu etkileşim, bakterinin konak immünitesinden kaçmasını sağlayarak, enfeksiyonu temizlemek için tasarlanmış normal homeostatik süreçleri bozar. Tonsiller içinde, bu moleküler ve hücresel etkileşimlerden potansiyel olarak etkilenen anormal veya yetersiz bir immün yanıt, kalıcı inflamasyona, tonsil boyutunda artışa ve kronik bir enfeksiyonun yerleşmesine yol açabilir.[1]
Genetik Yatkınlık ve Düzenleyici Mekanizmalar
Section titled “Genetik Yatkınlık ve Düzenleyici Mekanizmalar”Tekrarlayan veya kronik tonsillite yatkınlık, yalnızca patojenlere çevresel maruziyetten kaynaklanmaz; hastalığa genetik bir yatkınlık olduğunu gösteren önemli kanıtlar bulunmaktadır.[2] TLR4 ve CFHgibi konak immünitesiyle ilişkili genlerdeki genetik varyasyonlar, GAS tonsilliti ile ilişkilendirilmiş olup, spesifik genetik mekanizmaların hastalık riskini modüle etmedeki rolünü vurgulamaktadır.[1] Son araştırmalar, majör histokompatibilite kompleksi (MHC) bölgesi ile tonsillit arasında, iki bağımsız ilişki piki ile birlikte, önemli bir ilişki tanımlamıştır.[1]En güçlü tek nükleotid polimorfizmi (SNP) ilişkisi,rs2873201 , MUC22 geninin bir intronunda, PSORS1 ve HLA-C ve -B lokuslarına yakın konumda yer almaktadır.[1] İleri genetik analizler, iyi bilinen bir psoriazis risk faktörü olan HLA-C*06:02 allelini, tonsillit için önemli bir risk alleli olarak vurgulamıştır.[1] Bu allel, asemptomatik taşıyıcılardaki bakteriyel yük sıklığını etkilemekle kalmaz, aynı zamanda klinik tonsiller hastalıkla da ilişkilidir.[1] Psoriazis ile ilişkili olduğu da bilinen HLA-C*06:02/HLA-B*57:01 haplotipi, tonsillit için en güçlü riski taşır.[1] Bu bulgular, MHC bölgesi içinde immün yanıtları ve tonsiller enfeksiyonlara yatkınlığı yöneten spesifik genetik düzenleyici elementlere işaret etmektedir. Ek olarak, 22. kromozomdaki HORMAD2 genindeki yaygın varyantlar tonsillektomi ile ilişkilendirilmiş ve TRIM10-TRIM15 lokusu içinde ayrı bir ilişki piki gözlemlenmiş olup, bu durum tonsillite yatkınlıktaki farklı genetik mekanizmaları daha da düşündürmektedir.[1]
Moleküler Taklit ve Sistemik Sonuçlar
Section titled “Moleküler Taklit ve Sistemik Sonuçlar”Streptokoksik tonsillit ve sedef hastalığı arasındaki paylaşılan genetik yatkınlık, özellikle HLA-C*06:02 alleli, bu durumları birbirine bağlayan ortak temel moleküler ve hücresel yolları düşündürmektedir.[1] Streptokoksik boğaz enfeksiyonlarının kronik plak sedef hastalığı ve akut guttat sedef hastalığı alevlenmelerinden önce geldiği bilinmekte olup, şiddetli sedef hastalığı olan hastalar genellikle erken antimikrobiyal tedaviden veya tonsillektomiden fayda görmektedir, bu da nedensel bir bağlantıyı işaret etmektedir.[8] Bu bağlantı büyük ölçüde moleküler taklit ile açıklanmaktadır; burada patojenin önemli bir biyomolekülü olan streptokoksik M proteini, insan epitel keratinleri, özellikle KRT16 ve KRT17ile yapısal benzerlikler ve kapsamlı amino asit homolojisi paylaşmaktadır.[1] Bu keratinler normal epidermiste tipik olarak bulunmaz ancak psoriatik lezyonlarda belirgin şekilde yukarı regüle edilir.[9] Moleküler taklit mekanizması, M proteini ile önceden uyarılmış T hücrelerinin bu atipik keratin epitoplarını tanımasını içerir, bu da cilde yönelen CLA+ CD8+ T hücrelerinin aktivasyonuna yol açar.[10] Bademciklerde oluşan bu efektör T hücreleri, daha sonra dolaşım yoluyla cilde göç ederek sedef hastalığının patogenezine katkıda bulunabilir.[1] Histolojik olarak, sedef hastalarının bademcikleri, daha küçük lenfoid foliküller ve değişmiş immün hücre dağılımı dahil olmak üzere benzersiz özellikler sergiler; buna ek olarak bademcik T hücreleri tarafından cilde yönelen moleküllerin ekspresyonunda artış görülür.[11] Bu durum, lokalize tonsiller enfeksiyonların immün hücre trafiği ve çapraz reaktivite yoluyla cilt gibi uzak dokuları etkileyerek sistemik sonuçları olabileceğini vurgulamakta, böylece tonsillektominin hem tekrarlayan tonsillit hem de sedef hastalığı için neden faydalı olabileceğini açıklamaktadır.[1]
Bağışıklık Algılama ve Enflamatuar Kaskat
Section titled “Bağışıklık Algılama ve Enflamatuar Kaskat”Akut tonsillit, özellikleStreptococcus pyogenes (GAS) tarafından kaynaklandığında, spesifik tanıma yolları aracılığıyla güçlü bir konak bağışıklık yanıtı başlatır. GAS gibi bakterilerden gelen patojenle ilişkili moleküler desenler (PAMP’lar), Toll benzeri reseptörler (TLR’lar) gibi konak hücre reseptörlerini aktive ederek hücre içi sinyal kaskatlarını tetikleyebilir. Örneğin, TLR4 genindeki polimorfizmlerin, Streptococcus pyogenes ve Haemophilus influenzaetarafından kaynaklanan tonsiller hastalık riskini değiştirdiği gösterilmiştir; bu da, bu patojenlere karşı bağışıklık yanıtını düzenleyen başlangıçtaki algılama ve sonraki enflamatuar sinyal yollarındaki kritik rolünü düşündürmektedir.[3] Bu reseptör aktivasyonu, adaptör proteinlerinin ve aşağı akış kinazlarının toplanmasına yol açar, nihayetinde pro-enflamatuar sitokinleri ve kemokinleri yukarı regüle eden transkripsiyon faktörlerini aktive ederek bademciklere erken immün hücre akışını düzenler.
Konak Yanıtının Genetik Modülatörleri
Section titled “Konak Yanıtının Genetik Modülatörleri”Konak genetik faktörleri, immün tanıma ve yanıt yollarını modüle ederek akut tonsillite yatkınlığı önemli ölçüde etkiler. Majör histokompatibilite kompleksi (MHC) bölgesi, özellikle HLA lokusu, tonsillit ile güçlü bir ilişki göstermekte olup, HLA-C*06:02 alleli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.[1] Sedef hastalığı için de bilinen bir risk faktörü olan bu allel, HLA-C’nin antijen sunumu ve ardından gelen T-hücresi aktivasyonundaki rolünü düşündürmekte, böylece konağın streptokok enfeksiyonlarını temizleme yeteneğini etkileyebilir veya kalıcı inflamasyona katkıda bulunabilir. Dahası, CFH (kompleman faktör H) gibi diğer immünite ile ilişkili genlerdeki polimorfizmler, GAS tonsilliti ile bağlantılı olup, bakteriyel sağkalım ve immün kaçış için kritik olan kompleman sistemindeki düzenleyici mekanizmaları vurgulamaktadır.[1] Ek genetik lokuslar, HORMAD2, MUC22 ve TRIM10-TRIM15 dahil olmak üzere, enfeksiyonla ilişkili nedenlerle yapılan tonsillektomi ile de ilişki göstermekte, bu da tonsillerdeki immün yanıtların ve doku homeostazisinin daha geniş bir genetik regülasyonuna işaret etmektedir.[1]
Adaptif Bağışıklık Düzensizliği ve Doku Yeniden Şekillenmesi
Section titled “Adaptif Bağışıklık Düzensizliği ve Doku Yeniden Şekillenmesi”GAS gibi bakterilerin sürekli varlığı, adaptif bağışıklık yanıtlarında düzensizliğe yol açarak kronik inflamasyona ve bademciklerde yapısal değişikliklere katkıda bulunabilir. GAS’ın, B- ve T-lenfositler dahil olmak üzere immün hücrelerin proliferasyonunu indüklediği bilinmektedir; bu durum, tonsiller hipertrofinin arkasındaki mekanizmayı açıklamaktadır.[12] Bu anormal immün yanıt, moleküler mimikride de rol oynamaktadır; burada streptokoksik M proteini, T hücrelerini hazırlar ve bu T hücreleri daha sonra psoriyazis gibi hiperproliferatif durumlarda yüksek oranda yukarı regüle edilen K16 ve K17 gibi atipik keratin epitoplarını tanır.[10] Psoriyazis hastalarında aşırı temsil edilen ve deriye göç edebilen, bademciklerdeki deriye yönelen CLA+ CD8+ T hücrelerinin aktivasyonu, lokal tonsiller immünite ile sistemik otoimmün belirtiler arasında kritik bir yolak çapraz etkileşimini göstermektedir.[13]
Entegre Patojenik Mekanizmalar ve Hastalık Progresyonu
Section titled “Entegre Patojenik Mekanizmalar ve Hastalık Progresyonu”Akut tonsillit, bakteriyel patogenez, konak genetik yatkınlığı ve ardından gelen immün yolak disregülasyonunun karmaşık bir etkileşiminden kaynaklanır ve kronik veya tekrarlayan hastalığa ve tonsiller hipertrofi gibi ortaya çıkan özelliklere yol açar.HLA-C*06:02 allelinin hem streptokoksik tonsillit hem de psoriazis ile ilişkisi, genetik yatkınlığın yaygın bir patojene karşı immün yanıtı etkilediği, potansiyel olarak iki farklı klinik durumu birbirine bağlayan sistem düzeyinde bir entegrasyonun altını çizer.[1]Patojeni etkili bir şekilde temizleyememe, immün tanıma ve regülasyonu etkileyen genetik faktörlerle birleştiğinde, tonsillerde inflamasyonu ve immün hücre proliferasyonunu sürdüren geri bildirim döngüleri oluşturabilir. Tonsillektomi gibi terapötik müdahaleler, primer enfeksiyon bölgesini ve anormal immün aktivasyon kaynağını ortadan kaldırarak, hem tekrarlayan tonsilliti hem de buna bağlı sistemik durumları hafifletebilen telafi edici bir mekanizma oluşturur.[1]
Genetik Yatkınlık ve Risk Sınıflandırması
Section titled “Genetik Yatkınlık ve Risk Sınıflandırması”Akut tonsillit, özellikle tekrarlayan veya kronik formları, bireysel yatkınlığı etkileyen önemli bir genetik bileşen sergiler.[2] Araştırmalar, TLR4 ve CFH gibi konak bağışıklığıyla ilişkili genlerdeki polimorfizmlerin Streptococcus pyogenes (GAS) tonsilliti ile ilişkili olduğunu göstermektedir.[3] Bir vaka-kontrol çalışması, HLA lokusu içinde güçlü ilişkiler olduğunu ve bilinen sedef hastalığı risk alleli HLA-C*06:02’nin tonsillit için bir risk faktörü olarak tanımlandığını ortaya koymuştur (Odds Oranı [OR], 2,3; P = 4,8 x 10^-4).[1] Sedef hastalığında da rol oynayan HLA-C*06:02/HLA-B*57:01 haplotipi, tonsillit için daha da güçlü bir risk göstermiştir (OR, 6,5; P = 3,2 x 10^-4).[1] Bu genetik bulgular, risk sınıflandırması için bir temel sunarak, sık epizotlarla (örneğin, yılda en az altı veya art arda iki yıl boyunca yılda üç epizot, GAS doğrulamasıyla) tanımlanan tekrarlayan tonsillite karşı daha yüksek yatkınlığı olan bireyleri potansiyel olarak belirleyebilir.[1] HLA-C*06:02’nin varlığının klinik tonsiller hastalıkla korelasyon gösterdiği ve asemptomatik taşıyıcılarda bakteriyel yükü etkileyebileceği gözlemlenmiştir.[1] Genetik testler rutin olmasa da, bu yatkınlıkları anlamak kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarına bilgi sağlayabilir; ancak bu bulguların klinik uygulamaya aktarılması için HLA-C’nin tonsillit patogenezindeki rolü üzerine daha fazla moleküler düzeyde çalışmaya ihtiyaç vardır.[1]
Komorbiditeler ve Enfeksiyon Sonrası Sekeller
Section titled “Komorbiditeler ve Enfeksiyon Sonrası Sekeller”Akut tonsillitin klinik önemi, büyük ölçüde önemli komorbiditeler ve enfeksiyon sonrası sekellerle olan ilişkisi nedeniyle akut enfeksiyonun kendisinin ötesine geçer.Streptococcus pyogenes (GAS) tonsilliti, poststreptokoksik glomerülonefrit ve akut romatizmal ateş gibi ciddi komplikasyonların gelişimiyle kritik derecede bağlantılıdır.[1] GAS enfeksiyonlarının etkili ve zamanında tedavisi, bu ciddi sonuçları önlemek için çok önemlidir. Dahası, streptokoksik boğaz enfeksiyonları, kronik plak psöriazisinin alevlenmeleri ve akut guttat psöriazisin başlangıcı için bilinen tetikleyicilerdir.[8] Bu ortak genetik ilişki, özellikle HLA-C*06:02 alleli ile, streptokoksik tonsillit ve psöriazis arasında örtüşen bir patojenik mekanizmayı vurgulamaktadır.[1] Şiddetli psöriazisi olan hastalar, özellikle HLA-C*06:02 pozitif olanlar, streptokoksik boğaz enfeksiyonlarının erken antimikrobiyal tedavisinden veya tonsillektomiden fayda görebilirler; bu da nedensel bir ilişkiyi ve her iki durumu da yönetmek için potansiyel bir terapötik yolu işaret etmektedir.[8] Tekrarlayan tonsillitte yaygın olan tonsiller hiperplazinin artmış bakteri yükü ve immün hücre proliferasyonu ile korelasyon gösterdiği bulgusu, tonsillerde hem kalıcı enfeksiyona hem de psöriaziste görülen sistemik etkilere katkıda bulunabilecek bir immün disregülasyonu düşündürmektedir.[1]
Tanısal ve Terapötik Çıkarımlar
Section titled “Tanısal ve Terapötik Çıkarımlar”Akut tonsillitin doğru tanısı, özellikle nedensel ajanın belirlenmesi, etkili hasta bakımı için hayati öneme sahiptir. Hızlı antijen saptama testleri ve bakteriyel kültürler, boğaz sürüntülerinden Streptococcus pyogenes (GAS) saptanması için standart tanı araçlarıdır.[1]GAS’ın hızlı tespiti, enfeksiyonu ortadan kaldırmayı ve sekelleri önlemeyi amaçlayan, akut tonsillit için birincil tercih olan penisilin ile uygun tedaviye olanak tanır.[1] Tekrarlayan veya kronik tonsillit yaşayan bireylerde veya belirgin tonsiller hipertrofisi olanlarda, tonsillektomi önemli bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Bu cerrahi müdahale, bakteriyel rezervuarı ve inatçı inflamasyon bölgesini ortadan kaldırmaya hizmet eder.[1] Psoriyazis hastalarında HLA-C*06:02 homozigotluğunun streptokoksik boğaz enfeksiyonları ve tonsillektomi sonrası belirgin bir iyileşme ile ilişkili olduğu gözlemi, genetik belirteçlerin gelecekte, özellikle tonsillektominin hem tonsillit hem de ilişkili dermatolojik durumlar için faydalar sunabileceği durumlarda, tedavi kararlarına rehberlik etmeye yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.[8] Tonsillit patogenezinde HLA-C’yi içeren moleküler mekanizmalar üzerine devam eden araştırmalar, kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerini daha da geliştirebilir.
Akut Tonsillit Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Section titled “Akut Tonsillit Hakkında Sıkça Sorulan Sorular”Bu sorular, güncel genetik araştırmalara dayanarak akut tonsillitin en önemli ve spesifik yönlerini ele almaktadır.
1. Ben neden arkadaşlarım nadiren bademcik iltihabı olurken sürekli oluyorum?
Section titled “1. Ben neden arkadaşlarım nadiren bademcik iltihabı olurken sürekli oluyorum?”Genetik yapınız, bademcik iltihabı gibi enfeksiyonlara ne kadar yatkın olduğunuzu kesinlikle etkileyebilir. Bazı insanlar, özellikle HLA-C*06:02 gibi bağışıklık sistemi genlerindeki belirli genetik varyasyonlara sahiptir; bu da onları tekrarlayan enfeksiyonlara veya daha güçlü bir inflamatuar yanıta daha yatkın hale getirir. Bu, vücudunuzun yaygın patojenlere arkadaşlarınıza kıyasla farklı tepki verebileceği anlamına gelir.
2. Çocuklarım sürekli bademcik iltihabı oluyor; bu aileden gelen bir durum mu?
Section titled “2. Çocuklarım sürekli bademcik iltihabı oluyor; bu aileden gelen bir durum mu?”Evet, tekrarlayan bademcik iltihabında ailesel bir bileşen bulunabilir. Enfeksiyonlar doğrudan neden olsa da, ebeveynlerden miras alınan bir çocuğun genetik altyapısı, bağışıklık sisteminin gücünü ve patojenlere nasıl tepki verdiğini etkileyebilir. HLA bölgesi gibi belirli genetik faktörlerin, tekrarlayan bademcik iltihabına yatkınlıkta rol oynadığı bilinmektedir.
3. Aile geçmişim beni bademcik iltihabına daha yatkın hale getirir mi?
Section titled “3. Aile geçmişim beni bademcik iltihabına daha yatkın hale getirir mi?”Mümkün. Bademcik iltihabının genetik bağlantıları üzerine yapılan araştırmalar, esas olarak Fin bireyler gibi belirli popülasyonlara odaklanmıştır; bu da belirli genetik risk faktörlerinin yaygınlığının ve etkisinin farklı atasal gruplar arasında değişebileceği anlamına gelmektedir. Etnik kökeniniz, bağışıklık sisteminizin enfeksiyonlarla nasıl başa çıktığına dair farklı genetik yatkınlıklara sahip olduğunuz anlamına gelebilir.
4. Neden bazı kişiler ameliyat gerektirecek kadar şiddetli bademcik iltihabı yaşar?
Section titled “4. Neden bazı kişiler ameliyat gerektirecek kadar şiddetli bademcik iltihabı yaşar?”Sıklıkla ameliyat gerektiren şiddetli, tekrarlayan bademcik iltihabı, belirli genetik faktörlerden etkilenebilir. Örneğin, HLA-C*06:02 adı verilen bir varyantın şiddetli tekrarlayan bademcik iltihabı ile ilişkilendirildiği gösterilmiştir. Sık enfeksiyonlar gibi çevresel faktörler önemli olsa da, genetiğiniz sizi kronik iltihaplanmaya veya antibiyotiklere iyi yanıt vermeyen enfeksiyonlara daha yatkın kılabilir.
5. İyi hijyenle bademcik iltihabına karşı genetik yatkınlığımın üstesinden gelebilir miyim?
Section titled “5. İyi hijyenle bademcik iltihabına karşı genetik yatkınlığımın üstesinden gelebilir miyim?”İyi hijyen, patojen maruziyetini azaltmak için her zaman önemlidir, ancak güçlü bir genetik yatkınlığın tamamen “üstesinden gelemeyebilir”. Genetik faktörler yatkınlıkta rol oynasa da, patojenlere tekrarlayan maruziyet ve genel bağışıklık fonksiyonu gibi çevresel faktörler de hastalanıp hastalanmayacağınızı önemli ölçüde etkiler. Bu, her ikisinin birleşimidir.
6. Bir DNA testi bademcik iltihabına yakalanma olasılığımı söyleyebilir mi?
Section titled “6. Bir DNA testi bademcik iltihabına yakalanma olasılığımı söyleyebilir mi?”Şu anda, bir DNA testi genel akut bademcik iltihabı için kesin bir öngörücü değildir. Tekrarlayan veya kronik bademcik iltihabı çalışmalarında HLA-C*06:02 gibi bazı genetik belirteçler tanımlanmış olsa da, bunlar riskin yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Birçok başka genetik ve çevresel faktör rol oynamaktadır ve genetik tablonun tamamı henüz haritalandırılmamıştır.
7. Bademcik iltihabım tedaviye rağmen neden sürekli tekrarlıyor?
Section titled “7. Bademcik iltihabım tedaviye rağmen neden sürekli tekrarlıyor?”Tekrarlayan bademcik iltihabı, bağışıklık sisteminizin patojenlere nasıl yanıt verdiğini veya enfeksiyonları nasıl temizlediğini etkileyebilecek genetik yapınızdan etkilenebilir. Antibiyotikler bakteriyel enfeksiyonları tedavi etse de, bazı bireylerin HLA lokusu gibi genetik yatkınlıkları vardır; bu yatkınlıklar onları ilk tedaviden sonra bile tekrarlayan enfeksiyonlara veya kronik inflamasyona daha yatkın hale getirir.
8. Sık sık soğuk algınlığı geçirmek bademciklerimi sorunlara karşı daha yatkın hale getirir mi?
Section titled “8. Sık sık soğuk algınlığı geçirmek bademciklerimi sorunlara karşı daha yatkın hale getirir mi?”Evet, soğuk algınlığına neden olanlar gibi patojenlere sık maruz kalmak, bademciklerinizi kesinlikle strese sokabilir ve iltihaplanmaya karşı daha duyarlı hale getirebilir. Genetik yatkınlığınız bademciklerinizin bu maruziyetlere nasıl tepki verdiğini etkilese de, tekrarlayan enfeksiyonlar gibi çevresel faktörler bademcik sorunlarının önemli bir itici gücüdür ve potansiyel olarak genetiğinizle etkileşime girebilir.
9. Bademcik iltihabı semptomlarım bazen neden bu kadar şiddetli oluyor?
Section titled “9. Bademcik iltihabı semptomlarım bazen neden bu kadar şiddetli oluyor?”Bademcik iltihabı semptomlarınızın şiddeti, enfeksiyonlara karşı immün yanıtınızın ne kadar güçlü olduğunu belirleyen genetik yapınızdan etkilenebilir. Belirli genetik varyasyonlar, patojenler bademciklerinizi enfekte ettiğinde daha yoğun bir inflamatuar reaksiyona yol açarak, farklı genetik profillere sahip diğer kişilere kıyasla daha fazla şişlik, ağrı ve irin oluşmasına neden olabilir.
10. Ailemde sık sık bademcik iltihabı oluyorsa, ben de mahkum muyum?
Section titled “10. Ailemde sık sık bademcik iltihabı oluyorsa, ben de mahkum muyum?”İlla ki “mahkum” değilsiniz, ancak artmış bir genetik yatkınlığınız olabilir. Tekrarlayan bademcik iltihabına yatkınlık, immün yanıtları etkileyen ortak genetik faktörler nedeniyle kısmen ailelerde görülebilir. Ancak, patojenlere maruz kalma gibi çevresel faktörler ve bireysel bağışıklık fonksiyonu da büyük rol oynar, bu nedenle sadece genetikle ilgili değildir.
Bu SSS, güncel genetik araştırmalarına dayanarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler ortaya çıktıkça güncellenebilir.
Yasal Uyarı: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiye yerine kullanılmamalıdır. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için daima bir sağlık uzmanına danışın.
References
Section titled “References”[1] Haapasalo K, Koskinen LLE, Suvilehto J, Jousilahti P, Wolin A, Suomela S, Trembath R, Barker J, Vuopio J, Kere J, Jokiranta TS, Saavalainen P. “The Psoriasis Risk Allele HLA-C*06:02 Shows Evidence of Association with Chronic or Recurrent Streptococcal Tonsillitis.” Infect Immun, vol. 86, 2018, e00304-18.
[2] Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, Tambs K, Harris JR, Magnus P. “Heritability of recurrent tonsillitis.” Arch Otolaryngol Head Neck Surg, vol. 131, 2005, pp. 383–387.
[3] Liadaki K, Petinaki E, Skoulakis C, Tsirevelou P, Klapsa D, Germenis AE, Speletas M. “Toll-like receptor 4 gene (TLR4), but not TLR2, polymorphisms modify the risk of tonsillar disease due toStreptococcus pyogenes and Haemophilus influenzae.” Clin Vaccine Immunol, vol. 18, 2011, pp. 217–222.
[4] Haapasalo K, Vuopio J, Syrjanen J, Suvilehto J, Massinen S, Karppelin M, Jarvela I, Meri S, Kere J, Jokiranta TS. “Acquisition of complement factor H is important for pathogenesis of Streptococcus pyogenes infections: evidence from bacterial in vitro survival and human genetic association.” J Immunol, vol. 188, 2012, pp. 426–435.
[5] Brook, I, and K Shah. “Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis.” Ann Otol Rhinol Laryngol, vol. 110, no. 9, 2001, pp. 844–848.
[6] Courtney, H S, et al. “Molecular mechanisms of adhesion, colonization, and invasion of group A streptococci.” Ann Med, vol. 34, no. 2, 2002, pp. 77–87.
[7] Gudjonsson, J E, et al. “HLA-Cw6 homozygosity in plaque psoriasis is associated with streptococcal throat infections and pronounced improvement after tonsillectomy: a prospective case series.” J Am Acad Dermatol, vol. 75, no. 5, 2016, pp. 889–896.
[8] Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B, Kristinsson KG, Valdimarsson H. “Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study.” Br J Dermatol, vol. 149, 2003, pp. 530–534.
[9] Leigh IM, Navsaria H, Purkis PE, McKay IA, Bowden PE, Riddle PN. “Keratins (K16 and K17) as markers of keratinocyte hyperproliferation in psoriasis in vivo and in vitro.” Br J Dermatol, vol. 133, 1995, pp. 501–511.
[10] Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, Love TJ, Valdimarsson H. “Peripheral blood T cell responses to keratin peptides that share sequences with streptococcal M proteins are largely restricted to skin-homing CLA+ CD8+ T cells that are found in psoriasis skin lesions at high frequencies.” J Investig Dermatol, vol. 133, 2004, pp. 999–1007.
[11] Sigurdardottir SL, Thorleifsdottir RH, Valdimarsson H, Johnston A. “The association of sore throat and psoriasis might be explained by histologically distinctive tonsils and increased expression of skin-homing molecules by tonsil T cells.” Clin Exp Immunol, vol. 174, 2013, pp. 139–151.
[12] Osterlund, A. et al. “Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis.” Laryngoscope, vol. 107, 1997, pp. 640-647.
[13] Ferran, M. et al. “Streptococcus induces circulating CLA(+) memory T-cell-dependent epidermal cell activation in psoriasis.” J Investig Dermatol, vol. 133, 2013, pp. 999-1007.