Protozoon Enfeksiyon Hastalıkları
Protozoon enfeksiyon hastalıkları, konakçıları içinde paraziter bir yaşam süren tek hücreli ökaryotik mikroorganizmaların neden olduğu önemli bir küresel sağlık sorunudur. Bu çeşitli parazitler, yaygın gastrointestinal enfeksiyonlardan şiddetli sistemik hastalıklara kadar geniş bir hastalık yelpazesine neden olmakta ve tropikal ve subtropikal bölgelerdeki popülasyonları orantısız bir şekilde etkilemektedir. Başlıca örnekler arasında sıtma, giardiyaz, amipli dizanteri, toksoplazmoz, leishmaniasis ve tripanosomiyaz bulunur; her biri tanı, tedavi ve önlemede benzersiz zorluklar sunar.
Protozoon enfeksiyon hastalıklarının biyolojik temeli, parazit ile konağın bağışıklık sistemi arasındaki karmaşık etkileşimleri içerir. Konak genetik faktörleri, bir bireyin enfeksiyona yatkınlığını, hastalığın şiddetini ve tedaviye yanıtını belirlemede çok önemli bir rol oynar. Bağışıklık tanıma, inflamatuar yollar ve hücresel savunma mekanizmalarıyla ilgili genlerdeki varyasyonlar, bir konağın protozoon istilacılara karşı ne kadar etkili bir şekilde savaşabileceğini etkileyebilir. Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), çeşitli durumlarda hastalık yatkınlığına ve ilerlemesine katkıda bulunan belirli genetik varyantları tanımlamak için güçlü bir araç olarak ortaya çıkmıştır.[1] Bu tür araştırmalar, konak-patojen dinamiklerini yöneten genetik temelleri ortaya çıkarmayı amaçlayarak, bazı bireylerin neden diğerlerinden daha şiddetli sonuçlara karşı daha savunmasız olduğuna dair içgörüler sağlar.
Klinik olarak, protozoon enfeksiyon hastalıkları, asemptomatik taşıyıcılıktan zayıflatıcı ve hayatı tehdit eden durumlara kadar uzanan geniş bir semptom yelpazesi sunar. Tanı genellikle kan, dışkı veya doku örneklerinin mikroskobik incelemesine dayanır ve moleküler ve serolojik testlerle desteklenir. Tedavi tipik olarak antiprotozoal ilaçları içerir, ancak ilaç direnci ve uzun süreli tedavi ihtiyacı gibi zorluklar yaygındır. Komplikasyonlar arasında kronik organ hasarı, nörolojik bozukluk ve şiddetli anemi bulunabilir; özellikle küçük çocuklar, hamile kadınlar ve immün sistemi baskılanmış bireyler gibi hassas popülasyonlarda.
Protozoon enfeksiyon hastalıklarının sosyal önemi çok büyüktür ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde küresel morbidite ve mortaliteye önemli ölçüde katkıda bulunur. Ekonomik yük, yüksek sağlık hizmeti maliyetleri, hastalık nedeniyle kaybedilen üretkenlik ve engellenen sosyo-ekonomik gelişmeyi içerir. Etkili kontrol ve önleme stratejileri kritik öneme sahiptir ve sanitasyonun iyileştirilmesini, vektör kontrol önlemlerinin uygulanmasını ve yeni aşılar ile terapötik ajanların geliştirilmesini içerir. Hastalık yatkınlığını etkileyen genetik faktörleri anlamak, risk altındaki popülasyonları belirlemek, hedefe yönelik müdahaleler geliştirmek ve nihayetinde bu hastalıkların dünya çapındaki yıkıcı etkisini azaltmak için hayati önem taşır.
Sınırlamalar
Section titled “Sınırlamalar”Protozoa enfeksiyon hastalığının genetik temelini genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) aracılığıyla anlamak karmaşık bir girişimdir ve bulguların yorumlanması bazı içsel sınırlamaları göz önünde bulundurmalıdır. Bu çalışmalar değerli bilgiler sunsa da, çeşitli metodolojik, fenotipik ve etiyolojik karmaşıklıklar nedeniyle tam bir resim sunmamaktadır.
Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler
Section titled “Metodolojik ve İstatistiksel Değerlendirmeler”Protozoa enfeksiyon hastalıklarına yönelik genom çapında ilişkilendirme çalışmalarının (GWAS) ilk keşif fazı, genellikle orta düzeyde etki büyüklüklerine sahip genetik varyantları saptamak için sınırlı istatistiksel güce, çoğu zaman %50 civarında bir güce sahip olabilir[1]. Bu zorluk, nispeten nadir olabilen veya değişken klinik bulgularla ortaya çıkan hastalıklar için yeterince büyük kohortları toplamadaki güçlüklerden kaynaklanmaktadır; bu durum, ilgili tüm genetik ilişkilendirmelerin sağlam bir şekilde tanımlanmasını engelleyebilir [1]. Sonuç olarak, araştırma tasarımları Tip I hataları riskini azaltmak için genellikle replikasyon fazları içeren aşamalı yaklaşımlar kullanır; ancak bu strateji, daha küçük ama yine de anlamlı etkilere sahip gerçek ilişkilendirmeleri saptama yeteneğini istemeden azaltabilir [1].
Ayrıca, mevcut genotipleme dizi teknolojileri, kapsamlı olsalar da, insan genomundaki tüm yaygın genetik varyasyonları tam olarak kapsamazlar ve özellikle nadir varyantları veya yapısal genetik farklılıkları yakalamada sınırlıdırlar [2]. Bu eksik genomik temsil, protozoa enfeksiyon hastalıklarına katkıda bulunan bazı yatkınlık etkilerinin, analiz edilen bölgelerde bile keşfedilemeden kalabileceği anlamına gelmektedir[2]. Bir GWAS’ta milyonlarca istatistiksel karşılaştırma yapma gerekliliği, katı anlamlılık eşikleri talep eder ve optimal düzeltme yöntemleri üzerine tartışmalar devam etse de, yanlış pozitiflerden kaçınma ile orta düzeyde etki büyüklüklerine sahip gerçek ilişkilendirmeleri saptama arasında denge kurmak kritik bir istatistiksel zorluk olmaya devam etmektedir [1].
Fenotipik Tanım ve Popülasyon Yapısı
Section titled “Fenotipik Tanım ve Popülasyon Yapısı”Protozoa enfeksiyon hastalıklarının kesin klinik tanımı, bir dereceye kadar fenotipik heterojeniteye yol açabilir ve bu da tutarlı genetik ilişkilendirmelerin tanımlanmasını zorlaştırır[1]. Bu tür durumlar için bireylerin doğru şekilde fenotiplemesinde ve çalışmaya dahil edilmesindeki zorluklar, daha küçük örneklem boyutlarına yol açabilir; bu da istatistiksel gücü ve gözlemlenen genetik sinyallerin netliğini doğrudan etkiler [1]. Ayrıca, çalışma bulgularının genellenebilirliği, hastalık fenotipinin farklı popülasyonlarda ve klinik ortamlarda nasıl tutarlı bir şekilde ölçüldüğü ve sınıflandırıldığı da dahil olmak üzere, incelenen kohortların belirli özellikleriyle içsel olarak bağlantılıdır.
Popülasyon yapısı, çalışma katılımcıları arasındaki genetik kökendeki sistematik farklılıklara atıfta bulunarak, genetik ilişkilendirme çalışmalarında bilinen bir karıştırıcı faktördür [2]. Bazı analizler çoğu genomik bölgede minimal bir karıştırıcı etki önerebilse de, güçlü coğrafi farklılaşma gösteren herhangi bir genomik alan, gözlemlenen ilişkilendirmelerin dikkatli yorumlanmasını gerektirir [2]. Bu durum, başlangıç bulgularını doğrulamak ve erkekler ve kadınlar arasında farklılık gösterebilecek olanlar gibi genetik etkilerdeki potansiyel farklılıkları araştırmak için etnik olarak farklı popülasyonlarda tekrarlama çalışmaları yürütmenin önemini vurgulamaktadır [2].
Hesaplanmamış Genetik ve Çevresel Faktörler
Section titled “Hesaplanmamış Genetik ve Çevresel Faktörler”Birden fazla yatkınlık lokusunun tanımlanmasına rağmen, protozoa enfeksiyon hastalıklarına genetik yatkınlığın önemli bir kısmı, sıklıkla “eksik kalıtım” olarak adlandırılan, hala açıklanamamış olabilir[2]. Bu eksiklik, genotipleme dizilerinin tüm yaygın varyantları kapsamlı bir şekilde yakalamadaki doğal sınırlamaları ve özellikle bireysel olarak önemli ölçüde katkıda bulunabilen ancak tipik GWAS tasarımlarında tespit edilmesi zor olan nadir varyantları kötü kapsamaları da dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlanabilir [2]. Bu nedenle, bir çalışmada belirli bir gen için belirgin bir ilişkilendirme sinyalinin olmaması, hastalığın etiyolojisindeki rolünü kesin olarak dışlamaz [2].
Protozoa enfeksiyon hastalıklarının patogenezi, muhtemelen bir bireyin genetik geçmişi ile çeşitli çevresel maruziyetler arasındaki karmaşık etkileşimleri içerir ve bunlar mevcut GWAS metodolojileriyle tam olarak açıklanamamıştır. Popülasyon yapısı potansiyel bir karıştırıcı faktör olarak kabul edilse de, çevresel faktörlerin daha geniş etkisi ve genetik varyantlarla olan karmaşık etkileşimleri birçok çalışmada genellikle büyük ölçüde keşfedilmemiş kalmaktadır[2]. Bu gen-çevre etkileşimlerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, hastalık mekanizmalarını tam olarak çözmek ve tek genetik etkilerin tanımlanması yoluyla henüz tam olarak başarılamamış olan klinik olarak etkili tahmin modelleri geliştirmek için hayati öneme sahiptir[2].
Varyantlar
Section titled “Varyantlar”Genetik varyantlar, temel hücresel süreçleri, metabolik yolları ve immün sinyalizasyonu etkileyerek, protozoaların neden olduğu enfeksiyonlar da dahil olmak üzere, bir bireyin enfeksiyon hastalıklarına duyarlılığını ve yanıtını önemli ölçüde etkileyebilir. Tanımlanan varyantlar, çeşitli biyolojik işlevlerde rol oynayan genleri kapsamaktadır ve her biri konakçı ile patojen arasındaki karmaşık etkileşime katkıda bulunmaktadır.
Temel hücresel yapıları ve trafik yollarını etkileyen varyantlar, bir konakçının enfeksiyonlarla mücadele etme yeteneğini etkileyebilir. Örneğin, GORAB geniyle ilişkili olan rs542296862 , Golgi aygıtının yapısı ve işlevi için kritik bir proteini etkiler. Golgi, protein modifikasyonu, sıralaması ve veziküler trafik için temeldir; bu süreçler protozoan parazitler tarafından konakçı hücreler içinde kendi çoğalmaları ve çıkışları için sıklıkla manipüle edilir. Benzer şekilde, bir tübülin katlama kofaktörünü kodlayan TBCD genindeki rs532660512 , hücresel sitoskeletonun bütünlüğünü korumada rol oynar. Mikrotübüllerden oluşan sitoskeleton, immün hücre göçü, fagositoz ve hücre içi taşıma için hayati öneme sahiptir; bunların hepsi protozoal istilacılara karşı etkili bir savunma oluşturmak için kritiktir. Bu temel hücresel yapılardaki ve trafik yollarındaki bozukluklar, bu nedenle çeşitli enfeksiyonlara karşı değişen duyarlılığa veya yanıta yol açabilir, IRGM gibi genlerin otofaji yoluyla hücre içi bakterilerin eliminasyonunda rol oynamasına benzer şekilde [2]. NADPH oksidaz aktivitesi ve reaktif oksijen türleri üretimi için önemli bir protein üreten başka bir gen olan NCF4, aynı zamanda konakçının antimikrobiyal bir yanıt için sağlam hücresel mekanizmalara bağımlılığını da göstermektedir [3].
Konakçı metabolik yolları ve karmaşık gen regülasyonu, enfeksiyon hastalıklarının sonucunu belirlemede kritiktir.PSAT1 ile bağlantılı rs536082018 varyantı, serin biyosentezinde merkezi bir enzimi etkiler; bu, birçok protozoa da dahil olmak üzere, hızla çoğalan patojenler tarafından büyümelerini desteklemek için sıklıkla yukarı regüle edilen bir metabolik yolaktır. Buradaki bozukluklar, parazitler için besin maddesi mevcudiyetini değiştirebilir veya enfeksiyon sırasında konakçının metabolik direncini etkileyebilir. Benzer şekilde, gen ekspresyonunu ve hücresel ritimleri yöneten genlerdeki varyantlar önemli olabilir. Örneğin,SCAF4 ile ilişkili rs531530039 , immün hücre gelişimi ve işlevi için temel olan RNA işleme ve birleştirme süreçlerini etkiler. rs186467348 ile bağlantılı H3P34 ve FOLH1B psödogenleri, gen regülasyonunu veya folat metabolizmasını dolaylı olarak modüle edebilir; bu, anti-protozoal tedaviler tarafından sıklıkla hedeflenen bir yolaktır. Dahası, PER3P1 psödogeniyle bağlantılı rs577891520 , sirkadiyen ritimleri etkileyebilir; bu ritimlerin immün yanıtları ve döngüsel yaşam evrelerine sahip protozoaların neden olduğu enfeksiyonlar da dahil olmak üzere enfeksiyonlara duyarlılığı etkilediği bilinmektedir [2]. Bu karmaşık etkileşimler, metabolizmadan gen ekspresyonuna kadar temel hücresel işlevlerin, konakçının patojenlere direnme ve onları temizleme yeteneğinin temelini nasıl oluşturduğunu, MST1’in makrofaj fagositozunu etkilemedeki rolüne benzer şekilde vurgulamaktadır [2].
Konakçı ve patojen arasındaki etkileşimler genellikle hücre yüzeyinde başlar ve karmaşık sinyal ağlarını içerir. ST3GAL6 ile ilişkili rs565706665 varyantı, hücre yüzeyi glikoproteinlerini ve glikolipidlerini modifiye eden siyalik asit biyosentezinde rol oynayan bir enzimi etkiler. Bu yüzey molekülleri, hücre tanıma ve etkileşimleri için çok önemlidir; ve birçok protozoa, yapışma, istila veya immün kaçış için bunları kullanır. Bu yüzey yapılarındaki değişiklikler, bu nedenle enfeksiyonun başlangıç evrelerini veya konakçının patojeni tespit etme ve ona yanıt verme yeteneğini etkileyebilir. Ayrıca, WBP1L ile bağlantılı rs141913574 , immün yanıtları düzenleyen çeşitli sinyal yollarında potansiyel olarak rol oynayan bir proteini etkiler. Etkili sinyalizasyon, patojenleri tespit etmek ve hücresel savunmaları koordine etmek için kritiktir. UNC5C-AS1 ve RPL30P6 ile ilişkili rs192680874 varyantı, enfekte hücreleri ortadan kaldırarak hücre içi protozoalara karşı önemli bir konakçı savunma mekanizması olan apoptoz gibi süreçlerde yer alan düzenleyici RNA’ları etkileyebilir. Birincil olarak nörolojik işlevlerle ilişkili genler bile, örneğin GRM8(Glutamat Metabotropik Reseptör 8) ve varyantırs542195264 gibi, nöroimmünomodülasyon yoluyla enfeksiyon hastalığı için dolaylı etkileri olabilir, çünkü sinir sistemi immün yanıtları etkiler ve bazı protozoalar beyin kimyasını doğrudan etkiler[3]. Bu çeşitli genetik etkiler, topluca konakçının protozoal enfeksiyonlara karşı savunmasızlığını ve yanıtını şekillendirir ve hastalık duyarlılığını etkileyen geniş genetik manzarayı vurgulamaktadır[2].
Önemli Varyantlar
Section titled “Önemli Varyantlar”Protozoa Enfeksiyon Hastalığı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Section titled “Protozoa Enfeksiyon Hastalığı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular”Bu sorular, güncel genetik araştırmalara dayanarak protozoa enfeksiyon hastalığının en önemli ve spesifik yönlerini ele almaktadır.
1. Kötü yemekten ben neden hastalandım da arkadaşlarım hastalanmadı?
Section titled “1. Kötü yemekten ben neden hastalandım da arkadaşlarım hastalanmadı?”Sadece maruziyetle ilgili değil; genleriniz vücudunuzun nasıl tepki verdiğinde büyük bir rol oynar. Bağışıklık sisteminizi kontrol eden genlerdeki varyasyonlar, istilacıları tanıma veya inflamatuar yanıtlar gibi süreçlerde yer alanlar, sizi daha duyarlı veya dirençli hale getirebilir. Yani, arkadaşlarınız aynı şeyi yemiş olsa bile, onların genetik yapısı protozoalarla daha etkili bir şekilde mücadele etmelerini sağlamış olabilir.
2. Ailemde şiddetli sıtma geçiren olduysa, benim de geçirme olasılığım daha mı yüksek?
Section titled “2. Ailemde şiddetli sıtma geçiren olduysa, benim de geçirme olasılığım daha mı yüksek?”Evet, sıtma gibi şiddetli protozoon hastalıklarının nasıl ortaya çıktığına dair sıklıkla ailesel bir örüntü vardır. Ailenizden miras aldığınız genetik geçmişiniz, bağışıklık sisteminizin parazitle savaşma ve enflamasyonu yönetme yeteneğini etkiler. Eğer aile üyeleriniz şiddetli sonuçlar yaşadıysa, bu genetik yatkınlıklardan bazılarını paylaşıyor olabilirsiniz, bu da sizi potansiyel olarak daha savunmasız hale getirir.
3. Bazı insanlar neden yaygın parazitik enfeksiyonlara karşı bağışık görünüyor?
Section titled “3. Bazı insanlar neden yaygın parazitik enfeksiyonlara karşı bağışık görünüyor?”Bazı bireyler, belirli protozoan enfeksiyonlara karşı belli bir derecede doğal direnç veya bağışıklık sağlayan genetik varyasyonlara sahiptir. Bu genetik farklılıklar, immün tanımalarını güçlendirebilir, hücresel savunmaları artırabilir veya inflamatuar yanıtları daha etkili bir şekilde modüle edebilir. Tam bağışıklık nadir olsa da, bu genetik faktörler, bazı insanların maruz kaldıktan sonra bile neden asemptomatik kaldığını açıklamaya yardımcı olur.
4. Etnik kökenim bu hastalıklara yakalanma riskimi etkiler mi?
Section titled “4. Etnik kökenim bu hastalıklara yakalanma riskimi etkiler mi?”Evet, genetik kökeniniz riskinizi etkileyebilir. Farklı popülasyonlar, tarihleri ve çevresel maruziyetleri nedeniyle farklı genetik profillere sahiptir ve bu da immün yanıtları etkileyen genlerde varyasyonlara yol açar. Bu popülasyona özgü genetik farklılıklar, etnik gruplar arasında gözlemlenen yatkınlık, hastalık şiddeti ve hatta tedavi yanıtındaki farklılıklara katkıda bulunabilir.
5. Benim sıtma ilacım neden işe yaradı da arkadaşımınki yaramadı?
Section titled “5. Benim sıtma ilacım neden işe yaradı da arkadaşımınki yaramadı?”İlaç etkinliği, hem parazitin genetiğinden (ilaç direnci) hem de kendi genetik yapınızdan etkilenebilir. Genleriniz, vücudunuzun ilacı nasıl metabolize ettiğini, bağışıklık sisteminizin tedaviye ne kadar iyi yanıt verdiğini ve hatta parazitin hücrelerinizle nasıl etkileşime girdiğini etkileyebilir. Bu bireysel genetik farklılıklar, aynı ilacın bir kişi için neden oldukça etkili olurken, bir başkası için daha az etkili olabildiğini açıklayabilir.
6. Vücudum sadece sağlıklı olmakla protozoalarla daha iyi savaşabilir mi?
Section titled “6. Vücudum sadece sağlıklı olmakla protozoalarla daha iyi savaşabilir mi?”Sağlıklı bir yaşam tarzı güçlü bir bağışıklık sistemini desteklese de, protozoalarla savaşma temel yeteneğiniz genetiğinizden önemli ölçüde etkilenir. Genleriniz, immün tanımanın, inflamatuar yolların ve hücresel savunma mekanizmalarının temel verimliliğini belirler. İyi sağlık genetik potansiyelinizi optimize edebilse de, kalıtsal genetik yatkınlığınızı veya direncinizi temelde değiştirmez.
7. Bazı insanların bu enfeksiyonlardan daha uzun süre muzdarip olduğu doğru mu?
Section titled “7. Bazı insanların bu enfeksiyonlardan daha uzun süre muzdarip olduğu doğru mu?”Evet, protozoan enfeksiyonlarının süresi ve şiddeti, kısmen genetik faktörler nedeniyle bireyler arasında büyük ölçüde farklılık gösterebilir. Genleriniz, bağışıklık sisteminizin enfeksiyonu nasıl temizlediğini ve iltihabı nasıl çözdüğünü etkileyerek iyileşme süresini ve kronik komplikasyon riskini belirler. Genetik varyasyonlar, bazı kişilerde semptomların uzamasına veya daha yavaş bir iyileşmeye yol açabilir.
8. Çocuğum çok hastalandı; diğer çocuğum da benzer mi olacak?
Section titled “8. Çocuğum çok hastalandı; diğer çocuğum da benzer mi olacak?”Kalıtsal genetik faktörler nedeniyle ortak bir yatkınlık olasılığı vardır. Aynı ebeveynlerden olan çocuklar, bağışıklık tepkilerini ve hastalık şiddetini etkileyen genler de dahil olmak üzere genetik materyallerinin önemli bir kısmını paylaşırlar. Bu bir garanti olmasa da, eğer bir çocuk ciddi bir reaksiyon gösterdiyse, diğeri, kardeşini savunmasız kılan aynı genetik yatkınlıklardan bazılarını miras alabilir.
9. Genlerim maruz kaldığımda beni şiddetli hastalıktan koruyabilir mi?
Section titled “9. Genlerim maruz kaldığımda beni şiddetli hastalıktan koruyabilir mi?”Kesinlikle, genleriniz korunma seviyenizi belirlemede çok önemli bir rol oynar. İmmün tanıma, inflamatuar yanıtlar ve hücresel savunma mekanizmalarıyla ilişkili genlerdeki varyasyonlar, vücudunuzun protozoon istilacılarla ne kadar etkili mücadele ettiğini önemli ölçüde etkileyebilir. Bu genetik faktörler, maruz kalma durumunda hafif semptomlar, şiddetli hastalık yaşayıp yaşamadığınızı veya hatta asemptomatik kalıp kalmadığınızı belirleyebilir.
10. Maruz kaldıysam, bu kesinlikle hastalanacağım anlamına mı gelir?
Section titled “10. Maruz kaldıysam, bu kesinlikle hastalanacağım anlamına mı gelir?”Mutlaka değil. Protozoalara maruz kalmak her zaman hastalığa yol açmaz; bunda kısmen bireysel genetik yapınızın da etkisi vardır. Genleriniz, bağışıklık sisteminizin gücünü ve verimliliğini etkileyerek, vücudunuzun paraziti ne kadar iyi tanıyabildiğini, kontrol altına alabildiğini ve ortadan kaldırabildiğini belirler. Bazı bireylerde onları daha dayanıklı kılan genetik varyasyonlar bulunur, bu da maruz kaldıktan sonra bile asemptomatik kalmalarını sağlar.
Bu Sıkça Sorulan Sorular (SSS) bölümü, güncel genetik araştırmalara dayanarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler ortaya çıktıkça güncellenebilir.
Yasal Uyarı: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiye yerine geçmemelidir. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için daima bir sağlık uzmanına danışın.
References
Section titled “References”[1] Burgner, D et al. “A genome-wide association study identifies novel and functionally related susceptibility Loci for Kawasaki disease.”PLoS Genet, vol. 5, no. 1, 2009, e1000319.
[2] Wellcome Trust Case Control Consortium. “Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls.” Nature, 2007.
[3] Rioux JD et al. “Genome-wide association study identifies new susceptibility loci for Crohn disease and implicates autophagy in disease pathogenesis.”Nat Genet, vol. 39, no. 5, 2007, pp. 596-604.