Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu

Kas-iskelet sisteminin otoimmün bozuklukları, vücudun bağışıklık sisteminin yanlışlıkla kendi sağlıklı dokularına saldırdığı, başlıca eklemleri, kasları, kemikleri ve bağ dokularını etkileyen bir grup kronik durumu kapsar. Bu bozukluklar, yaygın iltihaplanmaya, ağrıya, sertliğe ve ilerleyici hasara yol açarak, bir bireyin fiziksel işlevini ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Yaygın örnekler arasında romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, ankilozan spondilit ve psoriatik artrit yer alır.

Biyolojik Temel

Bağışıklık sistemi, vücudu bakteri ve virüsler gibi yabancı istilacılardan korumak, “kendi” ve “yabancı” bileşenler arasında ayrım yapmak üzere tasarlanmıştır. Otoimmün kas-iskelet sistemi hastalıklarında, bu kritik öz-tolerans bozulur ve vücudun kendi hücre ve dokularına yönelik bir bağışıklık yanıtına yol açar. Kesin neden genellikle karmaşık ve çok faktörlü olmakla birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel tetikleyicilerin birleşiminin önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Genetik faktörler, belirli tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler) ve İnsan Lökosit Antijeni (HLA) genlerindeki varyasyonlar dahil olmak üzere, bir bireyin duyarlılığını artırabilir. Enfeksiyonlar, sigara veya stres gibi çevresel faktörlerin, genetik olarak yatkın bireylerde otoimmün süreci başlatarak veya şiddetlendirerek tetikleyici rol oynadığı düşünülmektedir. Ortaya çıkan bağışıklık saldırısı, eklemlerde, kaslarda ve çevreleyen yapılardaki dokulara zarar veren kronik iltihaplanmaya yol açar.

Klinik Önemi

Otoimmün kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarının klinik belirtileri çeşitlilik gösterir ancak yaygın olarak inatçı eklem ağrısı, şişlik, özellikle sabahları veya hareketsizlik dönemlerinden sonra görülen tutukluk ve yorgunluğu içerir. Spesifik rahatsızlığa bağlı olarak, diğer semptomlar deri döküntüleri, organ tutulumu veya sistemik inflamasyonu içerebilir. Semptomların değişkenliği ve diğer durumlarla örtüşmesi nedeniyle tanı koymak zor olabilir ve genellikle fizik muayene, kan testleri (örn. otoantikor tespiti, inflamatuar belirteçler) ve görüntüleme çalışmalarının bir kombinasyonunu gerektirir. Tedavi stratejileri, semptomları yönetmeyi, inflamasyonu azaltmayı, daha fazla doku hasarını önlemeyi ve fiziksel fonksiyonu sürdürmeyi veya iyileştirmeyi amaçlar. Bunlar tipik olarak non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), hastalık modifiye edici anti-romatizmal ilaçlar (DMARD’lar) ve biyolojik tedavileri içerir ve genellikle fizik ve mesleki terapi ile desteklenir. Erken tanı ve agresif tedavi, uzun süreli sakatlığı en aza indirmek ve sonuçları iyileştirmek için çok önemlidir.

Sosyal Önem

Kas-iskelet sistemi otoimmün hastalıkları, kronik doğaları ve bireyler ile toplum üzerindeki derin etkileri nedeniyle önemli sosyal öneme sahiptir. Sürekli ağrı, yorgunluk ve fonksiyonel kısıtlılıklar, günlük aktiviteleri, istihdamı ve sosyal katılımı engelleyerek yaşam kalitesinin düşmesine ve önemli psikolojik sıkıntıya yol açabilir. Bu durumlar genellikle bireyleri en üretken yıllarında etkileyerek iş verimliliğinin kaybına ve uzun vadeli yönetim, ilaçlar ve potansiyel ameliyatlarla ilişkili önemli sağlık hizmeti maliyetlerine katkıda bulunur. Bireyin ötesinde, farkındalığın artırılmasına, tanı araçlarının iyileştirilmesine ve daha etkili tedavilere yönelik daha geniş bir toplumsal ihtiyaç bulunmaktadır. Bu hastalıklara katkıda bulunan genetik ve çevresel faktörlere yönelik araştırmalar devam etmekte olup, kişiselleştirilmiş tıp ve hedefe yönelik tedavilerde ilerlemeler vaat etmektedir. Destek ağları, hasta eğitimi ve savunuculuk, bu zorlu koşullarla yaşayan bireyler için de hayati öneme sahiptir.

Sınırlamalar

Kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğunun genetik temellerini anlamak karmaşıktır ve mevcut araştırmalar, değerli olmakla birlikte, bazı doğal sınırlamalar altında yürütülmektedir. Bu sınırlamalar; çalışma tasarımından, istatistiksel değerlendirmelerden, insan popülasyonlarının çeşitliliğinden ve bozukluğun kendisinin karmaşık yapısından kaynaklanmaktadır. Bu kısıtlamaların farkında olmak, bulguların doğru yorumlanması ve gelecekteki araştırma yönlerine rehberlik etmek için çok önemlidir.

Metodolojik ve İstatistiksel Kısıtlamalar

Genetik ilişkilendirme çalışmaları, düşük çağrı oranları, Hardy-Weinberg dengesinden sapmalar veya rastgele olmayan eksiklik kalıpları gibi faktörler nedeniyle önemli sayıda genetik belirtecin ve çalışma katılımcısının dışlanmasını sıklıkla gerektiren titiz kalite kontrol önlemlerine tabidir [1]. Veri bütünlüğünü korumak için gerekli olsa da, bu dışlamalar etkili örneklem büyüklüğünü etkileyebilir ve potansiyel olarak ince yanlılıklar ortaya çıkararak gerçek ilişkilendirmeleri tespit etme gücünü etkileyebilir. Ayrıca, gözlemlenen test istatistiklerinin beklenenden sistematik olarak daha yüksek olduğu genomik enflasyon gibi sorunlar, anlamlılığın aşırı tahmin edilmesini önlemek için dikkatli ayarlama gerektirir [1].

Bazı çalışmalarda “nispeten büyük örneklem büyüklükleri” [2] kullanılmasına rağmen, ilgili tüm genetik varyantları, özellikle de küçük etki boyutlarına veya düşük frekanslara sahip olanları tespit etme istatistiksel gücü bir zorluk olmaya devam etmektedir. Tekrarlama çalışmaları, başlangıçtaki ilişkilendirmeleri doğrulamak için vazgeçilmezdir [2] ve herhangi bir tek çalışmada anlamlı bir sinyal tespit edilememesi bir geni veya bölgeyi kesin olarak dışlamaz. Bu durum, mevcut genotipleme dizileri tarafından sağlanan “genom çapında yaygın varyasyonun eksik kapsamı” ve “nadir varyantların, birçok yapısal varyant dahil… zayıf kapsamı” [2] dikkate alındığında özellikle önemlidir; zira bu durum genetik riskin tam spektrumunu yakalama yeteneğini sınırlar.

Popülasyon Özgüllüğü ve Fenotipik Karakterizasyon

Kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğuna ilişkin bulguların genellenebilirliği, çalışma kohortlarının ata kökenli bileşimi tarafından sıklıkla kısıtlanmaktadır. Araştırmalar tipik olarak Avrupalı Amerikalı veya Afrikalı Amerikalı bireyler gibi belirli popülasyonlara odaklanmaktadır^[3]; bu da, tanımlanan genetik ilişkilendirmelerin diğer farklı popülasyonlara doğrudan aktarılabilir veya eşit derecede ilgili olmayabileceği anlamına gelmektedir. Popülasyon yapısındaki ve genetik arka planlardaki farklılıklar, allel frekanslarında ve bağlantı dengesizliği paternlerinde varyasyonlara yol açabilir; bu da, farklı etnik gruplar arasındaki sonuçların dikkatli yorumlanmasını ve gelecek çalışmalarda daha geniş temsilin zorunlu kılınmasını gerektirmektedir ^[2].

Ayrıca, kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğu fenotipinin hassas tanımı ve ölçümü değişkenliğe neden olabilir. Bozukluğun geniş kapsamlı doğası, çeşitli klinik belirtileri kapsayabilir ve farklı çalışmalarda tanı ve sınıflandırma için kullanılan spesifik kriterler, vakaların homojenliğini etkileyebilir. “İlişkili fenotiplerin yelpazesini” karakterize etme ve “patolojik olarak ilgili varyasyonu” tanımlama çabaları devam etmektedir^[2]; ancak karmaşık bozuklukların doğasında var olan heterojenite, katkıda bulunan tüm genetik faktörleri ve bunların spesifik etkilerini belirlemeyi zorlaştırmaktadır.

Açıklanamayan Kalıtım ve Bilgi Boşlukları

Kompleks bozukluklarla ilişkili birkaç genetik lokusun tanımlanmasına rağmen, mevcut bulgular henüz “klinik olarak faydalı hastalık tahminine”^[2]dönüşmemiştir. Bu durum, kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğunun kalıtılabilirliğinin önemli bir kısmının açıklanamamış kaldığını göstermektedir; bu olguya sıklıkla “eksik kalıtım” denir. Bu boşluk, birçok genetik faktörün, özellikle nadir varyantların, gen-gen etkileşimlerinin, gen-çevre etkileşimlerinin ve epigenetik modifikasyonların, hala keşfedilmemiş olabileceğini veya mevcut araştırma metodolojileri tarafından tam olarak açıklanamamış olabileceğini düşündürmektedir.

Bu nedenle, kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğunun genetik mimarisine ilişkin mevcut anlayış eksiktir. Gelecekteki araştırmalar, duyarlılığa katkıda bulunan genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimini tam olarak aydınlatmak için bu ele alınmamış alanları keşfetmeye devam etmelidir. Bu ek faktörleri tanımlamak ve karakterize etmek, bozukluğun etiyolojisi hakkında kapsamlı bir anlayış ve daha etkili tanısal ve terapötik stratejiler geliştirmek için kritik olacaktır^[2].

Varyantlar

Genetik varyasyonlar, bir bireyin otoimmün bozukluklara, özellikle de kas-iskelet sistemini etkileyenlere yatkınlığında önemli bir rol oynamaktadır. Romatoid artrit gibi bu bozukluklar, bağışıklık sisteminin yanlışlıkla vücudun kendi dokularına saldırmasıyla karakterize edilen, kronik iltihaplanma ve eklem hasarına yol açan karmaşık durumlardır. Belirli tek nükleotid polimorfizmleri (SNP’ler) ve ilişkili oldukları genler, immün regülasyonu, hücresel işlevi ve doku bütünlüğünü etkileyerek bu zayıflatıcı hastalıkların gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunabilir.

İnsan Lökosit Antijeni (HLA) sistemi, immün fonksiyon için temel olan, özellikle immün yanıtları başlatmak için T hücrelerine antijen sunumunda önemli rol oynayan, genomun oldukça polimorfik bir bölgesidir. HLA-DRB1 ve HLA-DQA1 genleri içinde yer alan rs9271593 gibi varyantlar, sinovyal eklemlerin tahribatıyla karakterize kronik bir inflamatuar durum olan romatoid artrit (RA) dahil olmak üzere otoimmün hastalıklara yatkınlıkla güçlü bir şekilde ilişkilidir^[2]. HLA-DRB1’in belirli allelleri, uzun süredir RA için başlıca genetik risk faktörleri olarak kabul edilmekte, bağışıklık sisteminin kendi dokularını yabancı dokulardan ayırt etme yeteneğini etkilemektedir. Benzer şekilde, lökosit adezyonu ve fagositozunda rol oynayan kompleman reseptör 3 (CR3)‘ün bir alt birimini kodlayan ITGAM’daki (İntegrin Alfa M) rs34572943 gibi varyantlar, immün hücre fonksiyonunu ve inflamatuar yanıtları modüle edebilir. ITGAM aktivitesinin düzensizliği, otoimmün kas-iskelet sistemi bozukluklarında gözlenen kalıcı inflamasyon ve doku hasarına katkıda bulunabilir. Ayrıca, STAT4’teki (Sinyal Dönüştürücü ve Transkripsiyon Aktivatörü 4)rs4274624 , immün hücre sinyalleşmesi için önemlidir; T yardımcı 1 (Th1) hücre farklılaşmasını ve interferon-gamma üretimini teşvik eder ki bunlar çeşitli otoimmün durumlar için merkezi yollardır ^[2]. Değişmiş STAT4 fonksiyonu, eklem dokularını hedef alan aşırı aktif bir immün yanıta yol açarak RA gibi hastalıkları kötüleştirebilir.

Hücresel taşınımı ve inflamatuar yolları etkileyen varyantlar da otoimmün riske katkıda bulunur. TNPO3 (Transportin 3), immün hücre aktivasyonu ve viral savunma dahil olmak üzere hücresel fonksiyon için kritik bir süreç olan proteinlerin nükleer içe aktarımında rol oynar. TNPO3’teki rs17424602 varyantı, immünite ile ilişkili proteinlerin doğru taşınmasını etkileyebilir, potansiyel olarak kas-iskelet sağlığını etkileyebilecek düzensiz immün yanıtlara yol açabilir. Eş zamanlı olarak,rs17849501 gibi varyantlarla SMG7 ve NCF2’ü kapsayan bölge, çeşitli otoimmün durumlarda geniş çapta rol oynayan immün regülasyon ve inflamasyon mekanizmalarını vurgulamaktadır ^[4]. SMG7, mRNA kalite kontrolünü sürdürmek için kritik öneme sahip olan anlamsız-aracılı mRNA yıkım yolunun bir bileşenidir; NCF2 (Nötrofil Sitosolik Faktör 2) ise fagositozda reaktif oksijen türleri üretimi için gerekli olan NADPH oksidaz kompleksinin bir alt birimidir. Bu oksidatif patlama patojen temizliği için hayati öneme sahiptir, ancak düzensizleştiğinde, eklemleri ve bağ dokularını etkileyen durumlarda kronik iltihaplanmaya ve doku hasarına katkıda bulunabilir ki bu, romatoid artritin karakteristik bir özelliğidir^[2]. Bu genlerdeki değişiklikler, hem gen ekspresyonunun hassasiyetini hem de inflamatuar yanıtların yoğunluğunu etkileyebilir; bunların her ikisi de otoimmün kas-iskelet sistemi bozukluklarında kritiktir.

Hücre büyümesini, sinyalleşmeyi ve yapısal bütünlüğü etkileyen diğer genetik varyasyonlar da kas-iskelet otoimmünitesinde rol oynayabilir. NF1 (Nörofibromin 1), hücre büyümesi, farklılaşması ve apoptoz için kritik olan Ras sinyal yolunu düzenleyen bir tümör süpresör genidir. Tipik olarak nörofibromatozis tip 1 ile ilişkilendirilse de,rs543128317 gibi varyantlar immün hücre proliferasyonunu veya sağkalımını hafifçe değiştirebilir, kas-iskelet dokularındaki otoimmün süreçleri veya doku onarımını dolaylı olarak etkileyebilir. ATP2C1, Golgi aygıtında kalsiyum homeostazını sürdürmek için hayati önem taşıyan bir kalsiyum pompası (hSPCA1) kodlar; bu, kemik ve kıkırdakta bulunanlar da dahil olmak üzere birçok hücre tipinde uygun protein işleme ve salgılama için gereklidir.rs567986627 gibi varyantlara bağlı kalsiyum sinyalizasyonundaki ve hücresel fonksiyondaki bozulmalar, romatoid artrit gibi kronik inflamatuar durumlarda sıklıkla hedef alınan dokular olan kas-iskelet dokularının bütünlüğünü ve onarım mekanizmalarını etkileyebilir^[2]. Ayrıca, rs145931332 ’yi içeren LGSN - EEF1B2P5 bölgesi ve rs571080346 ’li TBCEL-TECTA bölgesi, temel hücresel süreçlerde rol oynayan genleri içerir. Bu genlerdeki veya düzenleyici elementlerindeki bozulmalar, hücre yapısını, sinyalleşmeyi veya bağ dokularının bütünlüğünü etkileyebilir, potansiyel olarak genetik ve çevresel faktörlerin katkıda bulunduğu bilinen durumlar olan kas-iskelet sistemini etkileyen otoimmün durumların yatkınlığına veya ilerlemesine katkıda bulunabilir^[2].

Sağlanan araştırma bağlamı, “kas-iskelet sisteminin otoimmün bozukluğu” hakkında spesifik bilgi içermemektedir. Bu nedenle, bu özellik için Klinik İlişki bölümü, verilen kaynaklara dayanarak yazılamaz.

Önemli Varyantlar

RS ID	Gen	İlişkili Özellikler
rs34572943	ITGAM	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu cutaneous lupus erythematosus
rs9271593	HLA-DRB1 - HLA-DQA1	BMI-adjusted hip circumference level of nicotinamide/nicotinic acid mononucleotide adenylyltransferase 1 in blood polyunsaturated fatty acids to monounsaturated fatty acids ratio fatty acid amount Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs571080346	TBCEL-TECTA	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs17424602	TNPO3	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs543128317	NF1	Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs145931332	LGSN - EEF1B2P5	Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs567986627	ATP2C1	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs17849501	SMG7, NCF2	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu
rs4274624	STAT4	systemic lupus erythematosus Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu

Kas-İskelet Sistemi Otoimmün Bozukluğu Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

Bu sorular, kas-iskelet sistemi otoimmün bozukluğunun en önemli ve spesifik yönlerini güncel genetik araştırmalara dayalı olarak ele almaktadır.

1. Annemde bu var; bende de görülür mü?

Mutlaka değil, ancak riskiniz daha yüksek. Genetik faktörler, HLA genlerindeki spesifik varyasyonlar dahil olmak üzere, yatkınlıkta önemli bir rol oynasa da, bu bir garanti değildir. Bir yatkınlık miras alırsınız, ancak enfeksiyonlar veya sigara gibi çevresel tetikleyicilerin durumun gelişmesi için genellikle mevcut olması gerekir. Bu karmaşık bir etkileşimdir, doğrudan bir miras değil.

2. Stresim eklem ağrımın alevlenmesine neden olur mu?

Evet, stres gerçekten de çevresel bir tetikleyici görevi görebilir. Otoimmün kas-iskelet sistemi bozukluklarına genetik olarak yatkın olan bireylerde, stresin otoimmün süreci başlatabileceği veya kötüleştirebileceği düşünülmektedir. Bu durum, artan enflamasyona ve dolayısıyla eklem ağrısı ve tutukluk gibi semptomların alevlenmesine yol açabilir.

3. O kötü enfeksiyon vücudumun kendine saldırmasına mı neden oldu?

Bir enfeksiyonun rol oynamış olması mümkündür, özellikle de genetik bir yatkınlığınız varsa. Enfeksiyonlar gibi çevresel faktörlerin, genetik olarak yatkın bireylerde otoimmün süreci başlatan tetikleyiciler olarak hareket ettiği bilinmektedir. Bağışıklık sisteminiz, enfeksiyonla mücadele ettikten sonra kendi dokularınızı yanlışlıkla hedef almış olabilir.

4. Sigara içmek bu eklem sorunu için riskimi artırır mı?

Evet, sigara içmek, riskinizi artırabilecek önemli bir çevresel tetikleyici olarak kabul edilmektedir. Genetik yatkınlığı olan bireyler için sigara içmek, otoimmün süreci başlatabilir veya şiddetlendirebilir. Bu durum, eklemlerde ve bağ dokularında görülen kronik iltihaplanmaya ve hasara katkıda bulunur.

5. Bu rahatsızlığın aile öyküsünü yenebilir miyim?

Bir aile öykünüz olsa bile, riskinizi önemli ölçüde etkileyebilirsiniz. Genetik yatkınlık sizi daha duyarlı hale getirse de, sigara gibi bilinen çevresel tetikleyicilerden kaçınmak ve stresi etkili bir şekilde yönetmek yardımcı olabilir. Erken teşhis ve semptomların proaktif yönetimi de uzun vadeli etkiyi en aza indirmek için çok önemlidir.

6. Riskimi öngörmek için bir DNA testi faydalı mı?

Şu anda, genetik testler bir bireyin spesifik hastalık riskini öngörmek için henüz klinik olarak faydalı değildir. Araştırmacılar bu bozukluklarla bağlantılı spesifik SNP’ler ve HLA varyasyonları gibi genetik faktörleri tanımlamış olsa da, kalıtılabilirliğin önemli bir kısmı açıklanamamış durumda kalmaktadır. Bilim ilerlemekte, ancak tek bir test henüz size net bir “evet” veya “hayır” tahmini vermeyecektir.

7. Aile geçmişim riskimi etkiler mi?

Evet, soy geçmişiniz riskinizi etkileyebilir. Avrupalı Amerikalı veya Afrikalı Amerikalı bireyler gibi tek bir popülasyonda tanımlanan genetik ilişkilendirmeler, doğrudan diğerlerine aktarılamayabilir. Farklı popülasyonlar, allel frekanslarında ve genetik arka planlarda farklılıklar gösterebilir, yani size özgü mirasınız farklı risk faktörleri taşıyabilir.

8. Kız kardeşimde bu var, bende yok; neden farklıyız?

Paylaşılan genetik mirasa rağmen, bu bozuklukların gelişimi karmaşıktır. Her ikiniz de bazı genetik yatkınlıklar taşıyor olsanız da, farklı çevresel maruziyetlere veya tetikleyicilere sahip olabilirsiniz. Enfeksiyonlar, stres veya yaşam tarzı seçimleri gibi faktörler, her bireyin genetik yapısıyla farklı şekillerde etkileşime girebilir, bu da bir kardeşin durumu geliştirmesine, diğerinin ise geliştirmemesine yol açar.

9. Tanı konulması neden bu kadar zordu?

Bu rahatsızlıkların karmaşık ve değişken doğası nedeniyle tanı koymak zor olabilir. Belirtiler genellikle diğer rahatsızlıklarla örtüşür ve geniş klinik bulgu yelpazesi kesin teşhis koymayı zorlaştırır. Doktorların net bir tablo elde etmek için fiziksel muayeneleri, otoantikor ve inflamatuar belirteçler için kan testlerini ve görüntüleme çalışmalarını birleştirmesi gerekmektedir.

10. Genetik, ağrım için en iyi tedaviyi bulmaya yardımcı olabilir mi?

Genetik araştırmaları, gelecekte kişiselleştirilmiş tıp için gerçekten umut vaat etmektedir. Spesifik genetik profilinizi anlamak, belirli DMARD’lar veya biyolojik tedaviler gibi hangi ilaçların sizin için en etkili olabileceğini belirlemeye yardımcı olabilir. Bu yaklaşım, daha iyi sonuçlar ve azalmış ağrı için tedavileri benzersiz biyolojik yapınıza göre uyarlamayı amaçlamaktadır.

Bu SSS, mevcut genetik araştırmalara dayanarak otomatik olarak oluşturulmuştur ve yeni bilgiler mevcut oldukça güncellenebilir.

Feragatname: Bu bilgiler yalnızca eğitim amaçlıdır ve profesyonel tıbbi tavsiye yerine kullanılmamalıdır. Kişiselleştirilmiş tıbbi rehberlik için her zaman bir sağlık uzmanına danışın.

References

[1] Cichon, S. “Genome-wide association study identifies genetic variation in neurocan as a susceptibility factor for bipolar disorder.” Am J Hum Genet, vol. 88, no. 3, 2011, pp. 372-81.

[2] Wellcome Trust Case Control Consortium. “Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls.” Nature, vol. 447, no. 7145, 2007, pp. 661-78.

[3] Smith, E. N., et al. “Genome-wide association study of bipolar disorder in European American and African American individuals.” Mol Psychiatry, vol. 14, no. 8, 2009, pp. 755-66.

[4] Huang, J., et al. “Cross-disorder genomewide analysis of schizophrenia, bipolar disorder, and depression.” Am J Psychiatry, 2010.